Terapia Endovascular Neurológica

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Conocida también como neurocirugía endovascular o neuroradiología intervencionista a través del uso de cateteres que son navegados en el interior de los vasos del paciente y guiados con el uso de rayos x, para diagnosticar y tratar padecimientos del sistema nervioso central.

Historia

Es probable que el inicio de la terapia endovascular haya sido la primera transfusión sanguínea utilizando una pluma de ave [1] para lograr acceso a la vena. En 1904, James Dawbarn un cirujano general embolizo un tumor en la región de la arteria carótida externa utilizando una mezcla de vaselina y parafina. En 1930, Brooks, ocluyo una fístula carótico-cavernosa utilizando un fragmento de músculo.[2] En 1960, Lussenhop y Spence, describieron la embolización de malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAVs) utilizando fragmentos de Silastic que fueron introducidos a la arteria carótida interna a través de una rama de la arteria carótida externa abierta y ligada. El principio fue que el flujo arterial incrementado llevaría los fragmentos hacia el nido de la malformación. En 1966, Lussenhop fue el primero en proponer una clasificación de las MAVs para su uso endovascular.

Angiografía Cerebral

Las raíces de la terapia endovascular pueden ser trazadas hasta el desarrollo de la angiografía cerebral y los esfuerzos pioneros de António Egas Moniz. La posibilidad de inyectar los vasos sanguíneos con material radio-opaco fue sugerido un poco después de la descripción original de Roentgen de los rayos X en 1895, cuando Haschek y Lindenthal trabajaban en Viena, produjeron rayos x de los vasos sanguíneos inyectando una solución opaca en cadáveres. [5]

En 1926, Moniz obtuvo angiografías cerebrales en perros utilizando una solución de estroncio y bromuro de litio al 100 % [6] y subsecuentemente produjo imágenes de la circulación cerebral en cadáveres. Moniz transportaba especimenes cadavéricos obtenidos del departamento de patología en su limusina a través de las calles de Lisboa a un laboratorio de rayos X en otra parte de la ciudad. Tiempo después, Moniz señalaba que siempre estuvo preocupado por sufrir un accidente que revelara su carga. [4] Moniz realizó múltiples intentos (en nueve pacientes) antes de obtener una imagen exitosa de la vasculatura cerebral. La primera angiografía reportada fue realizada en un hombre de 53 años de edad que se presentó con una historia de crisis convulsivas y hemiparesia progresiva. La arteria carótida fue explorada en el cuello empleando una inyección de 5 CC de solución de Ioduro de Sodio al 25 % . [4] Aunque no se identificó alguna complicación durante el procedimiento y el registro indica que las radiografías demostraron buen llenado de la arteria carótida y sus ramas, no existe evidencia para respaldar este reporte. El paciente murió dos días después del examen en status epiléptico. Aunque Moniz se sintió muy desanimado por la muerte del hombre y suspendió su investigación durante un tiempo, después retornó al trabajo y perseveró en su investigación, su tenacidad sobrepaso las decepciones de los numerosos retrocesos.

Para el año 1932, Moniz había obtenido la primera flebografía, y argumentaba que la evaluación angiográfica correcta debe incluir la visualización bilateral de los vasos en las fase arterial y venosa de la circulación.

Otros logros monumentales fueron la identificación de aneurismas y angiomas, los primeros estudios completos de la circulación cerebral, y una descripción radiológica de la vascularidad de la fosa posterior.[4]

Moniz también acuño el termino “sifón carotideo” y argumentó que no existe una arteria cerebral media si no que usualmente son dos a tres arterias cerebrales medias, las cuales el llamó “arterias Silvianas” o el “grupo Silviano”. A Moniz, se le adjudicó el premio Nóbel de fisiología y Medicina en 1949 por su trabajo en la leucotomía frontal para los trastornos psiquiátricos, un procedimiento que a diferencia de las angiografía cerebral, fue aceptado por la comunidad médica rápidamente y en forma entusiasta. La experiencia inicial de Moniz con la angiografía cerebral ejemplifica las características comunes y cruciales de los pioneros de la terapia neurovascular así como aquellos en otros campos de la medicina en que los grandes logros han sido obtenidos solo por individuos que creen fuertemente en sus ideas novedosas y revolucionarias y que mostraron una perseverancia excepcional en llevarlas a cabo y refinar esas ideas.[4]

En 1953, Seldinger describe el uso de la punción percutánea para lograr el acceso a la arteria femoral. [7]

Historia de la Terapia Endovascular Neurológica en México

En México, la neuroradiología terapeútica tiene su origen con los intentos del Dr. Manuel Velasco Suárez y el Dr. Carrasco Samboni en el Hospital General de México al inyectar músculo en el flujo libre de la arteria carótida para ocluir malformaciones arteriovenosas.

En 1975, el Dr. Bernardo Boleaga realiza un año de entrenamiento en el Hospital Lariboisiere con el Dr. René Djindjan. En el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía se dan los primeros pasos para el tratamiento endovascular gracias a la conjunción del trabajo del Dr. Francisco Escobedo y el Dr. Bernardo Boleaga en 1976, en el manejo endovascular de meninigiomas y algunas otras lesiones vascularizadas craneofaciales. El Dr. Boleaga realiza los primeros cateterismos superselectivos diagnósticos y terapeúticos a las arterias raquimedulares en el manejo de fístulas durales y malformaciones arteriovenosas raquimedulares. Sin embargo, estos esfuerzos pioneros fueron mal comprendidos por la comunidad neuroquirúrgica nacional, la ausencia de apoyo institucional forzo al Dr. Boleaga a recluirse en la neuroradiología diagnóstica como subsistencia profesional.

Este trabajo fue llevado por el mismo Dr. Boleaga al Hospital 20 de Noviembre del ISSSTE a principios de la década de los 80´s.

Desarrollo de la Tecnología de Imagen

Desarrollo de la Tecnología de Cateteres

Guías Microguías Microcateteres

Filtros

Los filtros aprobados por la FDA para la protección contra embolismo distal durante la realización de angioplastía y su stent asociado

Desarrollo del Material de Embolización

Desarrollo de los Coils

Coils con base de colágena mas que de platino para permitir la colocación continua de material embolico en el interior del aneurisma hasta lograr la oclusión completa del aneurisma se están probando. [3] El objetivo de la generación actual de coils "biológicamente" activos es inducir una respuesta de cicatrización exuberante. El coil de platino es mezclado con ácido poliglicólico / láctico en el exterior o en el interior del coil (coil matrix, Boston Scientific, Target). Coils de platino cubiertos con un hidrogel (Hydrocoil, Microvention, Alison Viejo Ca) que agrega volumen al coil. Los coils verdaderamente biológicamente activos que están recubiertos con factores de crecimiento o genes programados para cicatrizar el cuello del aneurisma aun son materia de ciencia ficción, sin embargo, pueden ser un realidad en el futuro cercano. [3]

Procedimientos

Accidente Cerebro-vascular

El tratamiento de la oclusión embolica o trombotica de un vaso intracraneal o extracraneal por medio de la administración intra-arterial de farmacos trombolíticos. En los Estados Unidos, cada año se presentan 700,000 ACV de estos 200,000 son fatales.

• Angiografía Cerebral Funcional

• Angioplastia de Arteria Carótida

• Angioplastía de Arteria Vertebral Extra e intracraneal

• Angioplastia de Vasos intracraneales

• Angio-embolización de Aneurismas

• Angio-embolización de Malformaciones Arteriovenosas Cerebrales y Espinales

Tumor Cerebral

El abordaje terapéutico por medio endovascular en los tumores consta de dos variantes: Devascularización del tumor previo a una cirugía craneal abierta en tumores vascularizados (meningiomas) y dos apertura de la barrera hemato-encefálica para permitir el acceso de agentes quimioterapeuticos, principalmente para tratamiento de los linfomas primarios del sistema nervioso central. El concepto de ruptura de la barrera hemato-encefálica puede extenderse más allá del tratamiento de tumores. Se ha iniciado el tratamiento de las placas activas en el cerebro utilizando la ruptura de la barrera hemato-encefálica y administrando agentes quimioterapeuticos e inmunologicos.

Vasoespasmo Cerebral

Referencias

1 Berenstein, Alejandro M.D.; Song, Joon K. M.D.; Niimi, Yasunari M.D. Personal Accounts of the Evolution of Endovascular Neurosurgery. Volume 59(5) Supplement, November 2006, pp S3-15-S3-21

2 Richling, Bernd M.D. History of Endovascular Surgery: Personal Accounts of the Evolution. Volume 59(5) Supplement, November 2006, pp S3-30-S3-38

3 L. Nelson Hopkins, M.D. and Robert D. Ecker, M.D.Cerebral Endovascular Neurosurgery.Neurosurgery [SHC Suppl 3]:SHC1483–SHC1502, 2008

4 Wilkins RH: Neurosurgical classic: XVI-Translation of L'encephalographie arterielle, son importance dans la localisation des tumeurs cerebrales. Revue Neurologique 2:72-89, 1927

5 Haschek E, Lindenthal OT: Ein Beitrag zur praktischen Verwerthung der Photographie nach Röntgen. Wein Klin Wschr 9:63-64, 1896

6 Ligon BL: The mystery of angiography and the “unawarded” Nobel Prize: Egas Moniz and Hans Christian Jacobaeus. Neurosurgery 43:602–611, 1998

7 Seldinger SI: Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography: A new technique. Acta Radiol 39:368-376, 1953

8 Plan Único de Especializaciones Médicas. Terapia Endovascular Neurológica. Facultad de Medicina, UNAM. División de Estudios de Postgrado e Investigación. Sundivisión de Especializaciones Médicas. México D.F, 1998

Enlaces externos

http://www.institutoneurocirugia.cl/product_detail_b.htm

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