- Tanatología y sus aspectos jurídicos
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TANATOLOGIA1. INTRODUCCION.
La muerte es hoy en día fruto de reflexión e investigación por parte de la medicina legal y por esto se ha creado una ciencia alrededor de ella: La Tanatología, cuyo nombre se deriva del dios de la muerte: Thanatos.1 Sobre el particular, podemos decir que si bien la muerte aunque es un acto personal, tiene implicancias familiares y sociales que trastornan el entorno del paciente y esto debe ser tenido en cuenta por el médico. De todos modos el morir es un acto personal y como dice Tolstoi en la muerte de Iván Llitch, el silogismo que él había aprendido cuando niño, Caius es un hombre, los hombres son mortales, luego Caius es mortal siempre le había parecido correcto cuando se aplicaba a Caius pero no ciertamente si aludía a él mismo. Pero no todos los tejidos y sistemas orgánicos, no todas las células pierden sus propiedades vitales en el mismo momento en que la vida del organismo como un todo. Hay grados de vida y de muerte; hay muerte total y parcial que procede siempre a aquella por hallarse el cuerpo constituido por sistemas de resistencia vital diferente. Pero, de todos modos, una parte antes y otras después finalmente todo el organismo ha consumido sus reservas vitales y la muerte total definitiva, irreversible, se instaura en él. Ello nos permite revelar el gran interés que despierta el estudio médico-legal del cadáver, así como de los fenómenos que en él se van a desarrollar, junto con los múltiples problemas forenses que puedan solucionarse, luego de un estudio científico y razonado de estos fenómenos, labor complicada que corresponde al perito médico legal y que trataremos in extenso a continuación.
2. ETIMOLOGIA DE LA PALABRA TANATOLOGIA.
Como señalamos precedentemente, el nombre proviene de Thanatos, el dios griego de la muerte, hijo de la Noche y de Hipnos. La tanatología es la ciencia de la muerte y sus manifestaciones. La tanatología es la ciencia de la muerte y del morir. La primera aceptación está de acuerdo a un sector preexistente de esta ciencia, en que la muerte es el objeto de estudio. La segunda acepción agrega otro enfoque, dirigido al sujeto que muere.
3. DEFINICION DE TANATOLOGIA.Es el capítulo de la Medicina Legal y una rama de la Patología Forense que estudia todo lo referente al proceso de la muerte, donde su constatación durante el proceso de descomposición, transformación y conservación cadavérica y todas las demás operaciones desde el punto de vista médico legal. Para Nerio Rojas[1] "estudia todas las cuestiones relacionadas con la muerte y el cadáver", definición que es sumamente amplia y no se restringe al aspecto médico legal. En el diccionario terminologico de Ciencias Médicas (Salvat) define a la tanatología como la suma de conocimientos relativos a la muerte, desde el punto de vista médico legal especialmente
4. OBJETIVOS DE LA TANATOLOGIA.
Son objetivos del conocimiento de la muerte: - Constatación de la muerte. - Evaluar las circunstancias en que ésta ocurre, en la llamada escena de la muerte o de la escena del delito. - Establecer y evaluar las situaciones previas a su ocurrencia, donde puede encontrarse los motivos o antecedentes. - Establecer la identidad del cadáver para la certificación de la defunción en los registros civiles. - Determinar el tiempo transcurrido, que es de utilidad para la valoración de testimonios y esclarecimiento de versiones dudosas sobre los agentes durante la investigación policial. - Determinar las causas de la muerte. - Establecer los mecanismos, instrumentos o agentes que la motivaron. - El conocimiento de las operaciones relacionadas con la muerte como son: inhumación, exhumación y cremación de cadáveres. - Procedimiento pericial de la investigación. - Operaciones tanatologicas. - Legislación tanatologica.
5. ALCANCES DE LA TANATOLOGIA
El campo de acción de la tanatología forense es muy amplio, abarcando varias áreas de estudio, toda vez que la muerte es un proceso de enorme repercusión médico legal y no es meramente un estado o un instante, por lo que comprende varias áreas de estudio:
5.1. Agonología: Estudia los fenómenos propios de la etapa orgánica en el proceso de la muerte. Durante esta etapa pueden existir total o parcialmente los síntomas previos o bien aparecer otros nuevos, entre los que destacan el ya mencionado deterioro de la conciencia que puede llegar al coma, desorientación, confusión y a veces agitación psicomotriz, trastornos respiratorios con respiración irregular y aparición de respiración estertorosa por cúmulo desecreciones, fiebre dada la elevada frecuencia de infecciones como causa de muerte en los pacientes con cáncer, dificultad extrema p incapacidad para la ingesta, ansiedad, depresión, miedo (explícito o no) y retención urinaria (sobre todo si toma psicotrópicos) que puede ser causa de agitación en estos pacientes.[2]
5.2. Etiología: Estudia la causal de interés médico forense de la muerte estableciendo que es natural o espontáneo si obedece a una razón patológica o señalando que siendo no natural, obedece a un accidente, suicidio, crimen u homicidio. Esta determinación es independiente al establecimiento del tipo de agente que causa el deceso.
5.3. Tanatosemiología: Estudia los fenómenos o signos cadavéricos propiamente dichos y fenómenos de putrefacción y transformación del cadáver y que son importantes para las determinaciones de la data de la muerte y de las lesiones corporales. Inicia su acción con la determinación diagnóstico de la muerte real.
5.4. Tanatocronodiagnostico: Estudia la data post mortem, es decir el tiempo aproximado que ha transcurrido desde el momento de la muerte hasta el momento del examen médico forense. Desde el punto de vista civil tiene importancia para asentar la muerte y seguir la línea de transmisión de la herencia. En nuestro país los fallecidos en una misma catástrofe son tenidos como fallecidos en el mismo instante, en las necesidades penales está la ayuda para ubicar el momento del delito en el tiempo y obtener datos para otras pruebas.
5.5. Tanatobiología: Estudia la flora y fauna cadáverica.
5.6. Necropsia o Autopsia: Estudia integramente el cuerpo del cadáver con fines de evaluación médico forense para constatar las causas de la muerte de una persona. Las necropsias de obdueciones médicos legales se realizan en la CAPITAL federal en la Morgue Judicial. Los autores italianos Borr, Severi y Filippi hacen diferencias entre la autopsia y necrotomIa o apertura del cadáver y la necropsia u observación del cadáver.
5.7. Embalsamología: Estudia lo pertinente al aspecto legal y a la conservación permanente del cadáver.
5.8. Exhumación: Estudia lo concerniente al aspecto legal y médico forense de la extracción de un cadáver de su lugar de sepultura. Las variantes tradicionales de la tanatología se ocupan de los cadáveres. La nueva Tanatologia,[3] que surgió hace tres décadas se ocupa de las personas. Atención de los pacientes terminales y de sus familiares.
6. OBJETO DE ESTUDIO DE LA TANATOLOGIA: LA MUERTE
6.1. Concepto General: Desde el enfoque religioso[4] la muerte es la separación del alma y del cuerpo. Desde el punto de vista médico, la muerte se considera como abolición completa, definitiva e irreversible de las funciones vitales. Conviene, sin embargo, precisar que aun después de sucedido el deceso persisten algunas funciones; por lo cual debe insistirse en que la pérdida debe ser definitiva e irreversible.
Establecer los criterios de la muerte ha sido un problema, no solo desde el punto de vista ético sino legal. Se necesita precisión en esto, pues la certificación de muerte tiene múltiples implicaciones.[5] Intentando aclarar los criterios de muerte, se publicaron en 1968 los llamados "Criterios de Harvard" (AdHoc Committee,1968). Allí se define la muerte como la pérdida irreversible de la función cerebral y cardiorespiratoria, lo cual se comprueba por: 1.- La ausencia del pulso. 2.- Un electrocardiograma, plano en 24 horas. 3.- No obtener respuesta a estímulos externos, aun de intenso dolor. 4.- Falta de reflejos. 5.- Ausencia de movimiento respiratorio, al menos una hora.
Con los avances de la tecnología se comprobó que estos criterios no eran precisos, ya que por medios mecánicos pueden sustituirse alguna de estas funciones en un cadáver. Luego se centraron los criterios de muerte en las funciones del sistema nervioso. Algunas preconizan la teoría de la función del cerebro superior. Para éstos, la muerte se produce cuando hay pérdida irreversible del conocimiento y la conciencia porque son las funciones esenciales ene el concepto de persona humana y además porque las funciones vegetativas e integradoras del tallo cerebral cada día se podrán sustituir por medios artificiales (Youngner, 1983). Este criterio tiene varios problemas. El primero es que si basamos el concepto de la vida humana exclusivamente en la función cognoscitiva y la conciencia, podríamos decir que los retardados mentales y las personas seniles, que tienen perdidas irreversiblemente estas funciones, no están vivos. También es sabido que la conciencia se divide en: memoria, percepción, razonamiento analítico, etc., por lo tanto se plantearía el problema de cuál de todas estas funciones es la más importante para establecer el criterio de muerte.
La más aceptada de todas las definiciones de la muerte es la basada, en la pérdida irreversible de las funciones del cerebro, incluyendo las del tallo cerebral, que es la estructura integradora. Las pruebas para comprobar lo anterior son: 1.- Estado de apnea. 2.- Ausencia de reflejos del tallo encefálico. 3.- Ausencia total de respuesta a estímulos externos. Estos tres parámetros deben evaluarse en tres oportunidades a lo largo de doce horas, manteniendo durante este lapso todas las medidas de soporte vital. Se necesita establecer que la persona haya sufrido la acción de una causa eficiente para tal efecto. La Declaración de la Asamblea Médica Mundial sobre la muerte hace hincapié en que lo importante no es el momento de la muerte de las células o de los tejidos, sino el proceso que se hace irreversible, pero desafortunadamente ningún instrumento puede mostrar esto, pues cada individuo y cada órgano tiene una resistencia particular.
En la Reunión Internacional sobre Trasplantes, verificada en Ginebra en junio, de 1968, el Consejo de Organizaciones Internacionales Médicas (CIOMS) se llegó a las siguientes conclusiones, por lo que se refiere a los criterios de certeza del estado de abolición total e irreversible de las funciones cerebrales. a) Pérdida de la vida de relación b) Arreflexia y atonía muscular totales. c) Paralización de respiración espontánea. d) Desplome de la presión arterial a partir del momento en que no se mantenga artificialmente. e) Trazado electroencefalográfico lineal absoluto (incluso bajo estimulación), obtenido con garantías técnicas bien definidas. Estos criterios no son válidos en niños ni en sujetos con hipotemia o con intoxicación aguda (barbitúricos, mariguana, etc.).
La declaración de Ginebra coincide con los criterios establecidos respecto a los distintos grados de muerte cerebral, que son los siguientes: 1.- Muerte Cortical. Requiere un electroencefalograma plano durante un tiempo mínimo de cuatro horas. Cuando hay intoxicación barbitúria o hipotermia, el tiempo mínimo será 24 horas o en caso de niños pequeños, de varios días. Las personas que fallecen por muerte cortical tienen vida vegetativa que puede prolongarse durante años. 2.- Muerte Mesencesia se diagnostica cuando, además de muerte cortical, hay midriasis bilateral con arreflexia pupilar. 3. Muerte del bulbo raquídeo.- Coincide con el paro respiratorio. Si el enfermo se halla con respiración asistida, el automatismo no se restablecerá después de cinco minutos de haber cerrado el respirador. El diagnóstico de muerte somática y su certificación por el médico encargado de él son muy importantes en relación con los trasplantes de órganos. Al estudiar el tema de "transplante de órganos", se trata más extensamente tal punto.
6.2. Concepto Legal:[6] El Código Sanitario del Perú, D.L. N°17505 del 18 de Marzo de 1969, señala en su art.36 que la muerte se produce por la cesación de los grandes sistemas funcionales, considerando que el fin de la vida, productora de consecuencias jurídicas, no corresponde a la verdad biológica. No especifica los sistemas funcionales a que hace referencia. El art.37 remarca la trascendencia de diagnosticar la muerte de un individuo al indicar que la declaración de fallecimiento es de absoluta responsabilidad del médico que la certifica. El art.38 señala el trascendente cambio que se da con la muerte en lo referente a la consideración del individuo aún vivo y la consideración legal del cuerpo de este individuo ya cadáver, cuando expresa que: "Por la muerte, dentro del campo de la salud, el sujeto de derecho se convierte en objeto de derecho, que se conserva, se destruye o se usa en defensa y cuidado de la salud pública y de la salud privada.
Por otro lado, el Código Civil del Perú, D.L. N ° 295 del 24 de Julio de 1984, en su libro I/X sobre Derechos de las Personas. Sección Primera, Personas naturales, Título VII Fin de la Persona, Capitulo Primero, Muerte, en el art.61 señala escuetamente que: "La muerte pone fin a la persona", refiriéndose a la muerte total o fin de la actividad física y mental de la persona. Por otra parte, el art6.62 indica que: "Si no se puede probar cual de dos o más personas murió primero se las reputa muertas al mismo tiempo y entre ellas no hay transmisión de derechos hereditarios " acabando con el problema que se presentaba en situaciones como la planteada y que complicaban el derecho a la herencia. La declaración de Muerte Presunta se norma en el art.63 señalando para ello procede en los siguientes casos: - Cuando hayan transcurrido 10 años de desaparecido ó 5 años si éste fuere mayor de 30 años de edad. - Transcurridos 2 años si la desaparición ocurrió en circunstancias con peligro de muerte. - Cuando existe certeza de la muerte sin que el cadáver sea encontrado o reconocido.
Asimismo, la Ley de Transplantes de Organos y Tejidos de cadáveres de 1982, señala en su art.5 que: "Se considera muerte, para los efectos de la presente ley, a la cesación definitiva e irreversible de la actividad cerebral o de la función cardio respiratoria. Su constatación es responsabilidad del médico que la certifica". Es importante subrayar que se indica una opción al cese de la función cerebral o al de las funciones cardio respiratorias. Agrega que para ello se requiere el acuerdo unánime de una junta integrada por el director del nosocomio, el médico tratante y un neurólogo (art.6°).
El reglamento de esta Ley sobre Transplantes de Organos y Tejidos en su art.22, indica que: "La comienza antes de la muerte clínica y continúa después de producida ésta". Muerte es un proceso biológico y progresivo que se desarrolla a nivel celular en tiempo variable para cada tejido, su evolución Agrega que "la prueba definitiva del paro irreversible de la función cerebral, es decir, el silencio cerebral, debe confirmarse por encefalogramas repetidos a juicio del especialista". Asimismo que la "cesación definitiva de la función cardiorespiratoria debe confirmarse por procedimientos clínicos y electrónicos" (art. 23 y 24).
Finalmente, debemos hacer hincapié a la Ley General de Salud N° 26842 en su Titulo III del fin de la vida, define a la muerte en el Articulo 108: La muerte pone fin a la persona. Se considera ausencia de vida al cese definitivo de la actividad cerebral, independientemente de que algunos de sus órganos o tejidos mantengan actividad biológica y puedan ser usados con fines de transplante, injerto o cultivo. El diagnostico fundado de cese definitivo de la actividad cerebral verifica la muerte. Cuando no es posible establecer tal diagnostico, la constatación de paro cardio-respiratorio irreversible confirma la muerte.
7. CLASIFICACION DE LA MUERTE
Nos concretamos a estudiar dos tipos de muerte, íntimamente relacionados con la problemática médico legal: La muerte real o verdadera y la muerte aparente. Esta diferenciación está dada por un definitivo o transitorio cese de las actividades respiratorias, cardiacas y cerebrales.
7.1. MUERTE APARENTE: La muerte aparente se caracteriza porque el organismo mantiene su actividad funcional vital, pero ella está reducida a su mínima expresión, lo que es constatable con sensibles elementos de diagnóstico. Esta situación ocurre en casos como los siguientes:[7] - Choque anestésico. - Conmoción cerebral. - Asfixias. - Intoxicaciones - Accidentes anestésicos - Coma traumático - Choque vagal o por inhibición.
La Muerte Aparente, es un estado que se confunde con la muerte real. Existe un conjunto de circunstancias en que el organismo se encuentra en un mínimo de sus funciones, ya sea por la influencia de procesos de enfermedad, intoxicaciones o accidentes (como traumático).
7.2. MUERTE REAL: La muerte real o muerte verdadera desde el punto de vista médico forense se caracteriza por la abolición o cesa definitivo de las grandes funciones vitales cardiaca, respiratoria y cerebral. La muerte de los tejidos que conforman los diferentes órganos no marcha paralela con la pérdida de la conciencia, habiéndose establecido que ciertos órganos durante las primeras horas continúan realizando algunas de sus funciones, como sucede con el hígado que continúa en su función glicogénica y uropoyética.13
Uno de los primeros signos de la muerte es la pérdida de los movimientos y de la sensibilidad, aunque se conocen muchos casos de sujetos histéricos o en estado de síncope, en que la sensibilidad está abolida, aparentando un estado de muerte real. La muerte no es un momento, sino un proceso, y puede comenzar con el cese de la respiración, de la circulación y de la función nerviosa, culminando con la desintegración de los tejidos. La función respiratoria se encuentra abolida y ello podemos determinar por la prueba comúnmente conocida del espejo, que consiste en acercar a las fosas nasales un espejo, que no se empaña cuando la muerte data de muchas horas; empero, esta prueba puede falsearse por el desprendimiento de gases y vapor de agua que empañan el espejo. La función circulatoria, al suspenderse los latidos del corazón, cesa, por ello, si el perito hace una pequeña incisión en la piel del cadáver advertirá que no brota sangre o si sale lo hará por la sección del vaso que ha estado repleto de sangre, pero ésta se derrama sin fuerza, índice de la ausencia de circulación.
En la técnica médico legal se emplea la prueba llamada "Signo de Lcard", que consiste en introducir en las fosas nasales del cadáver, el papel se ennegrece por el ácido sulfhídrico que emana del pulmón en descomposición. Otra prueba consiste en inyectar in centímetro cúbico de solución de fluoricerína, comprobándose la muerte real si no se produce la difusión de dicho colorante, no apareciendo el color amarillo de esa sustancia como se observa en el sujeto con vida. También es usual el procedimiento que consiste en la sección de una arteria, como la radial o temporal, en la que no se produce brotamiento de sangre, como se acostumbre ver en toda sección de una arteria, en vida del sujeto. Abolidas la sensibilidad, la respiración y la circulación, encontramos otro elemento que nos permite afirmar el estado de muerte real, y es la disminución de la temperatura, que desciende a medida que transcurre el tiempo. Esta pérdida de calor se inicia desde los primeros minutos y puede deberse a irradiación, conducción, cenvección y evaporación, siguiendo la curva de enfriamiento de Newton, en el sentido de una curva exponencial, dependiendo de factores internos la pérdida de calor por conducción se presenta en las muertes por sumersión en aguas estancadas, así como en las muertes por afecciones cardíacas. La pérdida de calor por conducción y convección se manifiesta en las muertes por sumersión en agua corrientes y las pérdidas por irradiación, en las asfixias por ahorcamiento, en que el cadáver se encuentra en espacios cerrados con humedad elevada. La pérdida de calor por evaporación se produce cuando el cadáver se encuentra a la intemperie y con aire seco, como sucede en los desiertos y parajes desolados y secos. La temperatura rectal desciende lentamente; a las 24 horas desaparece el calor en el cuerpo, exceptuándose, algunos estados de sujetos que han muerto con altas temperaturas, en los que el descenso lleva un tiempo más prolongado, debido a que al cesar las funciones continúa elevándose en tiempo más prolongado, para descender más tardíamente; también se dice que en sujetos muertos en estado de embriaguez, la temperatura sube hasta 10 grados.
Para precisar estos hechos relacionados con la temperatura, la circulación y el organismo humano existen diversas pruebas como la de inyección de éter coloreado con azul de metileno, el que inyectado a dosis de 2 centímetros cúbicos debajo de la piel de un sujeto que todavía está con vida, se acumula y no sale, permitiendo así determinar el Signo de Regullé positivo o negativo. La prueba de Monteverdi consiste en inyectar 2 c.c. de amoníaco por inyección subcutánea, que en el sujeto con vida produce una mancha roja y ninguna en el cadáver, o en todo caso, de color pardo, según sostiene López y Gisbert. La prueba de ventosas secas provoca rubefacción en el sujeto vivo, no así en el cadáver. Otra prueba que proporciona el raspado epidérmico que consiste en raspar la piel con una navaja y colocar un pedazo de papel azul de tornasol, el cual se colorea de rojo, indicio de que el cuerpo se encuentra en acidez. La prueba del papel impregnado con acetato de plomo, que en la boca del occiso se torna negro, por la presencia de vapores sulfurosos, es otra prueba de este grupo. La prueba de la forcipresión consiste en coger la piel con una pinza de Pean, durante tres minutos retirándola después se forma un pliegue, apergaminado color caoba, que dura mucho tiempo en el cadáver, desapareciendo en caso de que el sujeto esté vivo.
La facies hipocrática o cadavérica constituye otro signo de afirmación de la muerte verdadera y se caracteriza por la frente arrugada, ojos hundidos, nariz afilada, sienes deprimidas, vacías y arrugadas, orejas retraídas hacia arriba, labios colgantes, pómulos hundidos, mentón arrugado y reseco, la piel seca y plomiza, el pelo de la nariz y orejas con un polvillo blanco, esta fases se presenta en los sujetos que han tenido larga agonía, a diferencia de los muertos en forma violenta, que presentan espasmos cadavéricos. La inmovilidad es otro signo característico de muerte verdadera; todos los cadáveres permanecen inmóviles antes de la rigidez; la mano conserva una posición en la que los cuatro últimos dedos están flexionados y el dedo pulgar se encuentra cubierto por los demás, dirigiéndose aquél hacia el meñique. Los esfínteres, después de la muerte, tienden a relajarse manifestando dilatación pupilar, dilatación palpebral, dilatación del ano, salida de materias fecales, caída de las mandíbulas y presencia de esperma en la uretra. Debemos dejar anotado que la pupila contraída durante la agonía se dilata después de la muerte; esta dilatación es pasajera, porque después tiende a contraerse. Para que el médico legista pueda intervenir a pedido del Juez y certificar la muerte, se tomarán en consideración los signos, manifestaciones y antecedentes, entre las múltiples que conoce la ciencia médica.
7.3. MUERTE NATURAL[8] : Es aquella muerte que obedece a una causal de tipo patológico o fisiológico, es decir a una enfermedad, la que puede haber sido aguda fulminante o no, o crónica reagudizada siempre y cuando ella haya sido la determinante de la muerte. De acuerdo a la velocidad de su producción puede ser:
7.3.1. Muerte Natural Lenta.- Es decir mediata, por ejemplo una enfermedad consuntiva caquectizante, tuberculosa o cancerosa, pero también puede ser el caso de un infarto cardiaco que llevó al deceso del paciente después de 2 ó más días.
7.3.2. Muerte Natural Rápida.- Es decir inmediata, por ejemplo una hipersensibilidad alérgica, o una hemorragia meníngea de origen patológico como las producidas por accidente cerebro vascular tipo ruptura a aneurismas del polígono de Willys. Toma también el nombre de MUERTE SUBITA, MUERTE REPENTINA o MUERTE IMPREVISTA.
En términos prácticos, se suele referir en el lenguaje médico forense y judicial con el nombre genérico de MUERTES SUBITAS a todas las muertes de tipo natural sean éstas de instalación lenta o rápida. Por otra parte, debemos mencionar que existen dos tipos singulares de Muertes Naturales de interés médico forense y que ocurren tanto en niños de edad lactante como en adultos sin que la necropsia demuestre hechos que expliquen la muerte.Estos casos son: EL SINDROME DE MUERTE SUBITA INFANTIL y la MUERTE FISIOLOGICA INSTANTANEA del adulto
7.4. MUERTE NO NATURAL: Es toda muerte que no obedece a razones patológicas o a enfermedad alguna. Implica accidente, suicidio u homicidio. De acuerdo a la velocidad de su producción puede también ser: a.- Muerte No Natural Lenta.- es decir mediata, por ejemplo de una atropello en el que la muerte se produjo después de 2 ó más días.
De igual forma puede darse ejemplos de homicidios o suicidios en los que la muerte no sucede instantáneamente. b.- Muerte No Natural Rápida.- Es decir, inmediata, por ejemplo una herida de bala o de arma blanca de necesidad mortal con deceso inmediato o a muy corto plazo, 24 horas. Toma el nombre de MUERTE VIOLENTA. En términos prácticos, se suele referir en el lenguajes médico forense y judicial con el nombre genérico de MUERTE VIOLENTA a todas las muertes que no sean de tipo natural y por lo tanto obedecen a hechos accidentales, suicidas u homicidas. Son las muertes de mayor interés médico forense y judicial o fiscal. Con el término práctico de muertes violentas se conoce pues a las muertes no naturales sea que se instalaron lenta o rápidamente.
En términos generales podemos acotar que: MUERTE NATURAL Y MUERTE VIOLENTA,[9] son vocablos que permiten que tanto el profano como el médico sepan con bastante precisión a que nos referimos cuando hablamos de una muerte natural o de una muerte violenta. Pero lo que a menudo se ignora es la trascendencia jurídica y social que cada una tiene. Las únicas muertes que tienen trascendencia en el ámbito del Derecho Penal son las muertes violentas y las sospechas de criminalidad, porque en ellas se plantea la posible intervención de un tercero, y por tanto, la existencia de una responsabilidad criminal.
Conviene, por tanto, definir con la máxima precisión ambos conceptos: La muerte natural no tiene otro interés médico legal que el de extinguir la personalidad jurídica, hecho que se establece con el oportuno Certificado de Defunción y su posterior inscripción en el Registro Civil. Es un acto de suma trascendencia; de ahí que el diagnóstico de la muerte cierta adquiera una gran relevancia. Pero la muerte natural puede presentarse bajo el signo de la sospecha y de la duda. Son los casos en los que, por acontecer rápidamente en una persona aparentemente sana (muerte súbita), se hace sospechosa de criminalidad, o porque las circunstancias de lugar y de tiempo impiden un diagnóstico preciso de la causa inmediata de la muerte. En estos casos será preceptiva la autopsia; y, la muerte violenta desde la perspectiva jurídica es más amplia de lo que el término pudiera hacer pensar. Comprende de una parte aquellos casos en que su mecanismo es claro y evidente: muertes violentas por mecanismo físicos, mecánicos o químicos, cuando son de tal magnitud que produce la muerte de un modo bien evidente o rápido. Tal ocurre con los accidentes de tráfico, caídas, precipitaciones, ahorcaduras, sumersión y muertes por electricidad, rayo o arma blanca o de fuego, mecanismos éstos que se estudian con detalle en la patología forense especial. Pero también comprende aquellos otros casos en que ni el mecanismo, ni las lesiones, ni el tercero responsable se presentan con tanta evidencia.
Es menester hacer referencia, a la MUERTE REPENTINA EN LOS NIÑOS; ya que en una estadística sobre 1,525 muertes repentinas ocurridas en niños, 218 se presentaron entre las edades de 1 a 5 años; 40 casos entre 5 a 10 años; 14 casos entre 10 a 15 años. La muerte repentina en recién nacidos se ha producido la mayor parte de casos por ciertas taras hereditarias como la sífilis, que produce menor resistencia a las influencias externas y en los niños que entran a la adolescente, la hipertrofia del timo, la bronconeumonía y la toxicosis. En la hipertrofia del timo que produce la comprensión en la tráquea, el niño presenta cornajes, sofocación y asfixia seguida de muerte; otras veces se debe a síncopes nocturnos, tetania latente o laringoespasmo; también existen caos de muertes mal dilucidadas, que obedecen a desórdenes endocrinos neurovegetativos. En toda, muerte repentina de los niños debe examinarse prolijamente los pulmones y el tubo digestivo, porque el espasmo laríngeo no deja huellas.
Debe tenerse en consideración, también, que un gran número de muertes frecuentemente es de índole funcional. En los recién nacidos se puede producir congestión de las vías respiratorias por aspiración de meconio y secreciones vaginales; en niños más avanzados en edad, puede presentarse el pseudocrup: en niños más avanzados en edad, puede presentarse el pseudocrup, también por aspiración de materiales vomitados que generan asfixias ciertos alimentos de carácter tóxico pueden causar la muerte; ciertas hemorragias causadas por el vómito pueden producirse en forma capilar, en el pericardio, debajo de la pleura y debajo del endocardio; asimismo, en el cerebro, el hígado, el bazo y el riñón.
8. FENÓMENOS CADAVÉRICOS
Con este nombre, y también con el de fenómenos abióticos, se designan los cambios que se suceden en el cuerpo sin vida a partir del momento en que se extinguen los procesos bioquímicos vitales y va a sufrir pasivamente la acción de las influencias ambientales. Estos fenómenos son: el enfriamiento, la deshidratación, la livideces es hipóstasis, la rigidez y el espasmo cadavéricos.
8.1. Enfriamiento Cadavérico El hombre es un animal homeotermo cuya temperatura corporal se mantiene constante gracias a un conjunto de procesos exotérmicos. El cese de estos fenómenos dará lugar al enfriamiento progresivo del cadáver (algor mortis), fenómeno conocido desde antiguo. En términos muy generales, el enfriamiento cadavérico transcurre de forma gradual, disminuyendo la temperatura de modo progresivo hasta igualarse con la del medio ambiente. En cierto modo, este curso se ha comparado a lo que ocurre con un cuerpo metálico caliente cuando ya no recibe más calor. Dicho de otro modo, el cadáver a partir del momento de la muerte se comportaría como una plancha eléctrica, una vez desconectada de la corriente.
8.2. Livideces Cadavéricas Con el cese de la actividad cardiaca se inicia, mediante una contracción vascular que progresa desde el ventrículo izquierdo hacia la periferia, una amplio desplazamiento de la masa sanguínea, que vacía las arterias y es origen de una hiperrepleción de las venas. A partir de este momento la sangre queda sometida, de modo exclusivo, a la influencia de la gravedad, por lo que tiende a ir ocupando las partes declives del organismo, cuyos capilares distiende, produciendo en la superficie cutánea manchas de color rojo violado, conocidas con el nombre de livideces cadavéricas (livor mortis).
Las livideces cadavéricas constituyen un fenómeno constante, que no falta ni aun en la muerte por hemorragia, si ésta no ha sido tan abundante como para producir una verdadera exanguinación. En algunas ocasiones se ha observado que se inicia su formación ya en la agonía; sin embargo, lo ordinario es que comiencen en formarse poco después de la muerte, aumentando paulatinamente de color y extensión. El color de las livideces e, como hemos dicho, rojo violado, variando entre límites muy amplios, desde el rojo claro al azul oscuro. Estas variantes de coloración dependen del color de la sangre en el momento de l a muerte; por tanto, en la intoxicación oxicarbónica y en la cianuarada tienen un color sonrosado, mientras que en la intoxicación por veneno metahemoglobinizantes presentan un color rojo oscuro, excepto en la sumersión, en que tienen una tonalidad rojo clara. Son también más claras en los individuos que han tenido pérdidas sanguíneas antes de la muerte.
Importancia médico-legal.- Las livideces cadavéricas tienen una importante aplicación médico-legal en los siguientes casos: 1) Diagnóstico de la muerte. Las livideces cadavéricas poseen un gran valor como signo de muerte cuando son extensas, de intenso color y típicamente localizadas; esto sólo ocurre 12 a 15 horas después de la muerte. 2) Determinación de la data de la muerte. El momento de aparición de las livideces, el de adquirir su total extensión y su posibilidad de transporte son otros tantos elementos de juicio de utilidad para este diagnóstico cronológico. 3) Posición del cadáver. La localización topográfica de las livideces representa un fiel testimonio de la posición en que ha permanecido el cadáver de comprobación de que las livideces tienen una localización anormal respecto a la posición en que se ha encontrado el cadáver, en especial si se encuentran livideces en planos opuestos, indicando una transposición después de 12 horas de fallecimiento, pero anterior a 24 horas de éste.
8.3. Rigidez Cadaverica Inmediatamente después de la muerte se produce, en las circunstancias ordinarias, un estado de relajación y flaccidez de todo los músculos del cuerpo. Pero al cabo de un cierto tiempo, variable aunque en general breve, se inicia un lento proceso de contractura muscular, que ha sido denominado rigidez cadavérica (rigor mortis). Sus caracteres han quedado magistralmente reflejados en la definición de la LACASSAGNE: “Estado de dureza, de retracción y de tiesura, que sobreviene en los músculos después de la muerte”. Dicho estado aparece constantemente en los cadáveres, variando solamente el momento de instaurarse, que excepcionalmente puede ser muy precoz o muy tardío. Se produce en toda la serie animal, incluso en los de sangre fría. Afecta tanto la musculatura estriada del aparato locomotor como el miocardio, diafragma y músculos de fibra lisa.
9. PROCESOS DESTRUCTORES DEL CADÁVER
9.1. Autolisis: Denominamos autólisis el conjunto de procesos fermentativa anaeróbicos que tienen lugar en el interior de la célula por la acción de las propias enzimas celulares, sin intervención bacteriana. Es el más precoz de los procesos transformativos cadavéricos, siendo sucedido posteriormente por la putrefacción; a menudo, los fenómenos autolíticos y putrefácticos se superponen en su evolución. Desde un punto de vista estructural, la autólisis es una necrosis celular, muy semejante en su esencia a la que ocurre en el vivo cuando un órgano sufre alteraciones isquémicas o anóxicas de suficiente entidad. Las enzimas responsables de la autólisis proceden de los lisosomas; estos orgánulos, en la célula viva, se caracterizan por la impermeabilidad de su membrana. Si esta propiedad sufre un deterioro tienen lugar el paso al citoplasma de las enzimas que contienen, originándose la digestión de la propia célula.
9.2. Putrefacción: La putrefacción consiste en un proceso de fermentación pútrida de origen bacteriano. Los gérmenes responsables se desarrollan en la materia orgánica cadavérica produciendo enzimas que actúan selectivamente sobre los principios orgánicos (prótidos, grasa, glúcidos), dando lugar a modificaciones profundas y nauseabundas de cadáver que conducen a su destrucción. Una vez terminado este proceso, sólo persisten las partes esqueléticas de naturaleza calcárea, los dientes, las uñas y los pelos mientras que las partes blandas se reintegran al ciclo bioesférico.
La marcha normal de la putrefacción puede se modificada por condiciones dependientes unas del mismo sujeto y otras del medio ambiente.
Influencias individuales
1) Influencias constitucionales a. Constitución física. Los obesos se descomponen con mayor rapidez que los sujetos flacos. b. Edad. La putrefacción es más rápida en los niños y mas tardía en los viejos, evolucionando de forma intermedia los adultos.
2) Influencias patológicas. La causa de muerte o diversos procesos patológicos existentes en el sujeto antes de su muerte condicionan la evolución del proceso putrefactivo, acelerándolo. En la mayor parte de los casos la intensidad de la putrefacción corre pareja con la precocida con que se inicia. La putrefacción es precoz e intensa en los siguientes casos: a. Heridas graves. b. Focos extensos de contusiones. c. Enfermedades sépticas, por cuanto proporcionan abundante materia prima bacteriana. d. Muertes tras lentas agonías, ya que la bacteriemia agónica de origen a una diseminación de gérmenes que aumentan los puntos de ataque. e. Otras causas de muerte (asfixia, insolación, fulguración, anasarca) son también causa de intensos procesos putrefactivos.
La putrefacción se retarda, por el contrario, en los siguientes casos: a. Grandes hemorragias, por sustracción del medio de cultivo bacteriano, que es también el medio de generalización de los gérmenes. b. Intoxicación por el óxido de carbono, el ácido cianhídrico (MALVOZ) y el arsénico. c. Enfermedades que cursan con deshidratación intensa. d. Tratamientos con antibióticos a dosis elevadas, previos a la muerte, dificultan la marcha de la putrefacción al reducir considerablemente la flora bacteriana. e. Los miembros separados del tronco se descomponen más tardíamente que los unidos al mismo.
10. PROCESOS CONSERVADORES DEL CADÁVER
No siempre la putrefacción acaba destruyendo el cadáver en un plazo relativamente breve de tiempo. En determinadas circunstancias el proceso putrefactivo se detiene una vez ya iniciado; otras veces actúan determinados agentes físicos que impiden el inicio de los fenómenos destructivos cadavéricos. Como consecuencia de ambas posibilidades, el cadáver se conserva, de forma más o menos permanente. Las circunstancias que detienen la putrefacción, una vez iniciada ésta, están representadas por los procesos naturales conservadores de los cadáveres, denominados: momificación, saponificación o adipocira y corificación. Entre las cuales que pueden impedir el inicio del fenómeno putrefactivo de manera natural figura la congelación. Junto a estos procesos naturales se encuentra la conservación artificial de cadáveres, regulada legalmente, que se realiza con técnicas regladas, mediante líquidos conservadores de fórmula establecida oficialmente. También se procede a la conservación artificial en el caso de cadáveres destinados a la docencia en las facultades de medicina. Por último, mediante la refrigeración se retrasa convenientemente el inicio de la putrefacción, unas veces. Por exigencia de los trámites legales y otras por necesidades familiares.
10.1. MOMIFIACION: La momificación consiste en la desecación del cadáver por evaporación del agua de sus tejidos, lo que da lugar a que éstos sufran una transformación especial, gracias a la cual persisten sus formas exteriores de un modo prolongado, a veces notablemente. El hecho esencial de este proceso radica en la rápida desecación del cuerpo, que al privarle de agua hace imposible el desarrollo de los gérmenes, por lo cual detiene e impide que continúe la putrefacción ordinaria. La momificación puede ser natural y artificial; la primera es la única posee interés médico-legal y puede ser parcial o total según la extensión en que afecta el organismo.10.2. SAPONIFICACIÓN: La saponificación es un proceso transformativo del cadáver que conduce a la formación de una coraza grasa, untuosa y viscosa en estado húmedo, pero que después de haberse secado al aire adquiere consistencia dura, granulosa, de color gris blanquecino. La saponificación del cadáver tiene lugar desde el exterior al interior, rodeando el tronco y el esqueleto en las extremidades.
La saponificación puede ser parcial o aislada y total o generalizada; esta última variedad es la de mayor importancia médico-legal, pues cando el proceso de saponificación ha sido amplio los cadáveres se conservan durante mucho tiempo de donde el interés medico legal de este proceso por la posible comprobación a distancia de eventuales lesiones. Esta posibilidad, sin embargo, viene limitada por varios factores: i) la piel no esta conservada realmente en el proceso saponificante; en consecuencia, lo que verdaderamente se observa es la huella que haya dejado en el tejido celular. ii) la transformaciónde adipocira afecta únicamente la superficie del cuerpo y no las vísceras, por tanto la adipocira se conservará tan solo las huellas superficiales de las lesiones o violencias que produjeron la muerte. iii) es raro que los cadáveres saponificados estén absolutamente intactos; faltan, a menudo, importantes porciones del cuerpo, que han sufrido la putrefacción común, destruyéndose. iv) la conservación del cadáver en el proceso de adipocira nunca es tan completa y prolongada como en la momificación, y los cadáveres saponificados acaban por destruirse.
En conjunto, como puede verse, la saponificación es un proceso menos ventajoso para el medico legista que la momificación. Pero siempre es preferible una conservación temporal que ninguna, y en algunas ocasión a rendido indudables beneficios permitiendo la identificación del cadáver y la determinación de la causa de la muerte ( estrangulación a lazo, herida por arma blanca, etc. )
10.3. CORIFICACION: Este proceso transformativo de índole conservador ha sido descrito por DALLA VOLTA en cadáveres mantenidos en el interior de las cajas de cinc soldadas. Su nombre viene de las características de la piel de estos cadáveres, que asume en toda su extensión un aspecto y una consistencia uniforme, presentado un extraordinario parecido con el cuero recién curtido. La corificación es un proceso de transformación que resulta de acciones, parte físicas, sobre los sistemas coloidales (acciones de superficie, coagulación), y en parte química (deshidratación, polimeración, acidificación de las grasas), que se ejercen predominantemente sobre la piel. En su mecanismo de formación hemos de distinguir una primera etapa de putrefacción ordinaria; al cabo de poco tiempo, los gérmenes, especialmente los aerobios, encuentran unas condiciones desfavorables para su desarrollo, por lo que se interrumpe su acción. Al mismo tiempo se originan ciertos cuerpos especiales, difícilmente controlables, a los que se añaden factores físicos diversos, lo que da origen una coagulación cutánea, después de un tiempo más o menos largo. Entre los productos responsables del proceso se señalan ácidos grasos derivados de la descomposición de las grasas, se trataría, en su esencia, de una especie de embalsamamiento natural, que sólo tiene lugar en el especial ambiente hermético en que se encuentra el cadáver.
10.4. CONGELACION: El frío intenso y prolongado puede condicionar una conservación del cadáver prácticamente indefinida. Es conocido el hallazgo entre los hielos de Siberia, en 1929, por TOLMACHOFF del cadáver de un mamut prehistórico con una data establecido de millones de años, que presentaba un perfecto estado de conservación de todas sus estructuras orgánicas. El enfriamiento continuado a –40°C permite la conservación de casi indefinida de productos perecederos, tanto de origen animal como de origen vegetal. Por otra parte, la rápida congelación en nitrógeno líquido (a –176°C) permite la conservación en condiciones vitales de material biológico (tejidos, huesos, espermatozoides, embriones, etc.) para su ulterior empleo en trasplante o investigación. En Norteamérica se practica incluso la crioconservación a –176°C en cadáveres de sujetos muertos de ciertas enfermedades; que, hipotéticamente, podrían ser susceptibles de reanimación ulterior.
Desde el punto de vista médido-forense puede ocurrir que determinadas circunstancias produzcan una congelación en un individuo que suponga una conservación del cadáver durante un lapso de tiempo más o menos prolongado. Tal es el caso de los accidentes, deportivos o casuales, en los deportes de la nieve y alta montaña. Aludes de nieve, caídas por precipios o en grietas de glaciares, etc. ocasionan víctimas cada vez con mayor frecuencia debido al aumento de este tipo de actividades deportivas y turísticas de invierno. Lo común es que las víctimas queden perdidas u ocultas bajo la nieve o el hielo durante un tiempo limitado, hasta que son encontrados o, en ocasiones, hasta que la época del deshielo los pone al descubierto.
El interés médico-legal de este proceso abarca varios aspectos: 1. La perfecta conservación del cadáver permite una autopsia reglada y el establecimiento con toda precisión de la causa de la muerte. 2. La identificación, en su caso, está también asegurada, permitiendo incluso el empleo de la fotografía a este fin. En la valoración de los fenómenos cadavéricos ha de hacerse el diagnóstico diferencial entre la congelación y la rigidez cadavérica. En efecto, cuando se trata de congelación, la dureza del cuerpo se extiende a todos los tejidos; si se flexionan las articulaciones, se oye, un chasquido especial causado por la rotura de los cristales de hielo en los tejidos. Que se ha comparado con el llamado grito de estaño, ruido que se percibe al flexionar varillas de este metal que tiene estructura cristalina. De otra parte, la tiesura del cuerpo producida por la congelación desaparece se calienta el cadáver y cesa aquélla.
11. LA NUEVA TANATOLOGIA
En la actualidad se está difundiendo cada día más esta noción y me parece interesante desarrollarlo, hay dos profesionales que son claves en este surgimiento: la doctora Cicely Saunders, enfermera, y la doctora Elizabeth Ross, médica. Esta modalidad de trabajo sostiene que la persona que va a morir puede y debe ser asistida para aliviar el dolor y otros síntomas físicos y psíquicos provocados por la enfermedad y sus vicisitudes.
Más que un lugar físico en donde la persona va a morir con dignidad -que también lo es- es una actitud frente al paciente y su familia, que siempre toma en cuenta: a) El control del dolor y de otros síntomas que se presenten; b) La persona con enfermedad es una persona, no una cosa que puede manipularse. Por lo tanto es el paciente el que participa activamente, junto con el equipo interdisciplinario de tanatología que lo acompaña, en las decisiones fundamentales, como la continuación o no de un determinado tratamiento o el lugar donde recibirlos, c) el paciente tiene derecho a saber el estado de su enfermedad y los tratamientos paliativos que se le suministran; Esto no quiere decir que se lo abrume con información no solicitada sino que un equipo sensible establece una buena comunicación con el paciente y su familia contestando lo que el paciente pregunta, y dicho de una forma veraz; pero teniendo en cuenta hasta dónde esa persona puede tolerar la información. Y en forma acumulativa. d) El apoyo de la familia, es fundamental para poder ayudar a la persona con enfermedad terminal. Cada uno de los miembros de la familia reacciona con pautas individuales de acuerdo a su estructura psicológica, a la historia personal y a los vínculos con el enfermo. Algunos tratarán de sobreprotegerlo y así lo aíslan o agobian con atenciones no solicitadas, otros desaparecen con distintas justificaciones. Se hacen a veces más evidentes los sentimientos negativos (rivalidad, rencores); e) El equipo actúa ayudado en los procesos de aflicción y duelo, detectando los casos de duelos patológicos, y sugiere la terapia adecuada. La doctora Elizabeth Kubler Ross, médica psiquiatra suiza, describe en los pacientes terminales cinco estadios psicológicos en el proceso que finaliza con la muerte, donde predominan sucesivamente diferentes emociones: a) de negación y aislamiento b) de rabia, angustia c) de negación, d ) de presión, e) de aceptación. A mayor abundamiento, debemos precisar, que empezó el desarrollo sistemático de esta Nueva Tanatología, a fin de ocuparse de la atención de los enfermos y suicidas.
Enfermo Terminal.- es el que padece una enfermedad incurable, por la cual posiblemente va a morir en un tiempo relativamente breve. La nueva tanatología, basada en el principio de "cuidar mas allá de curar", se propone disminuir los sufrimientos de los pacientes (cuidados paliativos), mejor su calidad de vida, ayudar a que se preparen para la muerte, que logren (si es posible) un aprendizaje de esta experiencia trascendente, que se reconcilien con la vida, si es el caso. Se ocupa, asimismo, de la familia del enfermo terminal durante el proceso de la enfermedad y muerte de los deudos y de la reestructuración necesaria de la familia ante el hueco dejado por quien ha fallecido. Se ocupa también de la atención del equipo, sometido frecuentemente a un fuerte "stress". Tiene una base interdisciplinaria: medicina, enfermería, psicología, asistencia social, espiritualidad y religiones, justicia, ética. Los integrantes deben cumplir su función específica en equipo. Y entre ellos debe quienes sean idóneos en dialogar en su calidad de seres humanos con otro ser humano que se pregunta por el sentido de la vida, la muerte, la enfermedad, y el sufrimiento.
Cuidados Paliativos.- son los destinados a aliviar los sufrimientos, sin tener por finalidad la curación. La nueva tanatología que encara aquellas situaciones en que es imposible la curación, requiere ineludiblemente la utilización de cuidados paliativos, que forman parte inherente y fundamental de esta disciplina. Esto implica mejorar la calidad de la vida que aún les queda a aquellos pacientes cuya enfermedad no puede ser eliminada, para quienes ya no es posible seguir luchando por la curación.
¿Cómo opera esta Nueva Tanatología?: El trabajo se realiza en equipo. La Tanatología puede brindar su mayor potencial de ayuda cuando se recurre a ella en períodos precoces de la detención de la enfermedad terminal. Si se inicia la consulta con el paciente en las últimas fases del proceso se suele restringir mucho la posibilidad de ayuda. La atención se realiza en un sanatorio u hospital, en el domicilio del enfermo, o en un "hospice" (lugar destinado a hospedar a pacientes terminales y a algunos familiares). La elección del lugar depende de los síntomas predominantes, de razones económicas, familiares, posibilidades locales, etc.
Es fundamental combatir el dolor. Los decisivos avances en este sentido permiten afirmar que en este momento no se justifica que un paciente muera torturado por los dolores. Es también imprescindible tratar los otros síntomas. Todo ello se hace procurando mantener la lucidez del paciente. Además del tratamiento de los síntomas físicos y del cuidado corporal, es necesario ocuparse del nivel emocional: brinde compañía, favorecer la satisfactoria relación persona a persona con quienes lo cuidan (la familia, los amigos, los miembros del equipo de tanatólogos y, eventualmente, otros enfermos); mejorar la calidad de su vida emocional; su productividad, si el paciente está en condiciones de trabajar; ayudarlo a poner sus cosas en orden, preparándose para irse; despidiéndose de las personas queridas y poniendo en orden sus pertenencias para el momento en que ya no esté; Facilitar la expresión de los distintos sentimientos que se suceden a lo largo del proceso que precede a la muerte; guiarlo y afirmarlo para que pueda mantener su esperanza hacia aquellas cosas que son significativas para él; apoyarlo frente a las ansiedades; Mejorar la calidad emocional de su muerte.
Además de atender los aspectos corporales y emocionales, es necesario ocuparse del nivel espiritual: dialogar - desde la calidad humana del profesional tanatólogo - acerca de las preguntas por el sentido de la vida y de la muerte, de la enfermedad y del dolor, que se elevan frente al paciente; alentarlo en su aspiración espiritual, procurarle asistencia religiosa, si le requiere por intermedio de sacerdotes miembros del equipo o llamado para esta ocasión.
12. CONCLUSIONES:
• Debemos aprender a ver la muerte como algo natural. La actitud ante la muerte depende de la filosofía y las creencias de la cultura que se vive en la sociedad y que tiene cada persona. El estoico y el existencialista enfrentan de diversa manera la muerte, también el ateo o el creyente: para el cristiano, la muerte es transformación: "la vida no se quita, se transforma y el dolor tiene un carácter de purificación.
• La muerte del hombre como destino final inexorable trasciende el mero proceso biológico para plantear importantes repercusiones desde los puntos de vista antropológico, moral, filosófico, etc. Es una situación ante la que la neutralidad o la indiferencia resultan muy difíciles. Decía Antonio Machado que la muerte es un tema que se siente, más que se piensa.
• Establecer los criterios de la muerte ha sido un problema, no solo desde el punto de vista ético sino legal. Se necesita precisión en esto, pues la certificación de muerte tiene múltiples implicaciones.
• Desde el punto de vista de la práctica médico forense, la muerte es el cese definitivo de las actividades respiratoria, cardiaca y cerebral.
• Como ha quedado resaltado la saponificación es el proceso más ventajoso para el medico legista, pero siempre es preferible una conservación temporal que ninguna, y en algunas ocasión a rendido indudables beneficios permitiendo la identificación del cadáver y la determinación de la causa de la muerte ( estrangulación a lazo, herida por arma blanca, etc. )
• En cuanto a la nueva tanatología, diremos que la meta última del tanatologo, es orientar al enfermo hacia la aceptación de su realidad, aceptación que se traduce en esperanza real". En ella está contenida el verdadero sentido de la vida. Esto incluye una mejor calidad de vida, la muerte digna y en paz.
• Lo analizado en el presente artículo nos permite revelar el gran interés que despierta el estudio médico-legal del cadáver, así como de los fenómenos que en él se van a desarrollar, junto con los múltiples problemas forenses que puedan solucionarse, luego de un estudio científico y razonado de estos fenómenos, labor complicada que corresponde al perito médico legal.
13. BIBLIOGRAFIA
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• VELEZ CORREA Luis Alfonso, Etica Medica, Ed. Corporación para investigaciones biológicas, Colombia, 1996, 2ªed.
NOTAS DE PIE DE PAGINA
1 Rojas Nerio, Medicina Legal, p.184
2 Agencia de Evaluación de Tecnologías (AETS), Atención al Paciente Terminal, 1998
3 MARTINEZ BOUQUET Carlos, La Nueva Tanantología, p.1
4 ALCOCER POZO José, Medicina Legal: Conceptos Básicos, Ed. Limusa, México, !993, p. 75
5 VELEZ CORREA Luis Alfonso, ob. cit.
6 ROJAS Nerio, Medicina Legal, p, 185-188
7 SOLIS CABRERA Ricardo, ob. cit.
8 RUIZ CHUNGA Pedro, Lecciones de Patología Forense, t. II, Ed. C.A.T., Perú, 1986p.196
9 GISBERT CALABUIG Juan Antonio, Medicina Legal y Toxicologia, Ed. Cientificas y Tecnicas, Barcelona, 1991, p.181-182
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