- Nitrofurantoína
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La nitrofurantoína se utiliza desde hace años en la profilaxis y el tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas.
Durante las últimas décadas ha ido disminuyendo continuamente la utilización de nitrofurantoína en esta indicación, gracias al desarrollo de otros antiinfecciosos que son más adecuados para las infecciones urinarias. Sin embargo, debido al rápido crecimiento de resistencias de E. coli a los medicamentos estándar habituales, hoy en día nos enfrentamos cada vez más al problema de elegir un medicamento adecuado para los pacientes con infecciones urinarias. Ante la improbabilidad de que pueda disponerse de nuevas alternativas en un futuro próximo, puede ser necesario recurrir a antiguos antiinfecciosos, como la nitrofurantoína, a pesar de sus riesgos conocidos.2,3
Contenido
Efecto antibacteriano, espectro
La nitrofurantoína tiene un efecto bacteriostático y, a concentraciones elevadas, también bactericida. Su mecanismo de acción todavía no se ha esclarecido en detalle. El efecto antibacteriano se produce tras la reducción del grupo nitro en el metabolismo bacteriano. Al parecer, el principio activo incide en numerosos procesos del metabolismo bacteriano. Cuando se encuentra en forma reducida, se producen aductos de ADN cuya consecuencia son la rotura de las hebras, la inhibición de la síntesis de proteínas y otros procesos. El espectro del fármaco incluye los gérmenes habituales de las infecciones urinarias, como E. coli con una concentración mínima inhibitoria de alrededor de 16 mg/l. La actividad antibacteriana aumenta en el medio ácido de la orina. Citrobacter y la mayoría de las cepas de Klebsiella y Enterobacter también son sensibles. Existen tasas de resistencia relativamente elevadas en especies como Proteus, Providencia y Serratia, mientras que Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter casi siempre son resistentes. Cabe destacar su buena actividad frente a cocos grampositivos, como S. aureus, S. epidermidis y también enterococos. La nitrofurantoína incluso cubre los enterococos vancomicina resistentes. El patrón de resistencias se ha mantenido prácticamente inalterado durante los últimos decenios de utilización terapéutica, lo que se explica por los diferentes niveles en los que incide el principio activo en la célula bacteriana.2,4, Esta medicina no es para erección, a como mal argumenta la Sra Baltodano Rodriguez de Morales...
Farmacocinética
Tras la administración oral, la nitrofurantoína se absorbe casi completamente. La forma microcristalina retarda la absorción, lo que debe contribuir a una mejor tolerancia gastrointestinal. La semivida plasmática es de 20 a 30 minutos, y se prolonga en caso de insuficiencia renal. En los tejidos se produce un rápido metabolismo del fármaco. Las concentraciones plasmáticas máximas sólo ascienden a alrededor de 1 mg/l, con lo que no se alcanzan concentraciones antibacterianas eficaces en plasma y tejidos.2 En orina, los niveles se sitúan entre 50 y 250 mg/l, por lo que este antibiótico puede utilizarse con éxito en el tratamiento de las infecciones urinarias. Sin embargo, a concentraciones bajas, la nitrofurantoína se distribuye por todo los tejidos y líquidos corporales, lo cual tiene importancia por sus efectos adversos. Por ejemplo, se miden concentraciones en placenta y embriones de alrededor de 2 µg por gramo de tejido. La leche materna presenta concentraciones claramente inferiores a las halladas en plasma.1
Indicaciones
La nitrofurantoína se utiliza en el tratamiento de cistitis agudas y recidivantes. No obstante, sólo debe prescribirse cuando "no pueden administrarse antibióticos o quimioterápicos más eficaces y con un menor riesgo".1 Se recomienda en mujeres premenopáusicas como posible alternativa a los tratamientos normalmente recomendados, como cuando la resistencia a trimetoprim solo o en combinación con sulfametoxazol es superior al 20%. En esta indicación también se puede utilizar en mujeres mayores. Las dosis recomendadas se sitúa en 50 a 100 mg/ 3 veces al día, ó 100 mg / 2 veces al día en preparados de liberación retardada.4
La duración del tratamiento es de cinco a siete días. Al parecer, y a diferencia de otros antibióticos, la nitrofurantoína no permite tratamientos más cortos. Un tratamiento de tres días en mujeres con infecciones urinarias se asocia a un fracaso terapéutico de casi un 20% de las pacientes; los resultados terapéuticos fueron más favorables con trimetoprim o un preparado quinolónico.4,5 Desde el punto de vista de la tolerancia, la utilización de la nitrofurantoína plantea problemas, sobre todo en la profilaxis a largo plazo. Sin embargo, después de valorar todos los riesgos y beneficios de la nitrofurantoína en esta indicación, se considera, conjuntamente con trimetoprim y cotrimoxazol, como el medicamento de elección. Para la prevención de las cistitis frecuentemente recidivantes, la dosis es de 50 a 100 mg/ día.4
El uso de nitrofurantoína durante el embarazo es controvertido. Suele informarse que no se conocen efectos teratogénicos en el ser humano. No obstante, puesto que la nitrofurantoína reduce la actividad de la glutation reductasa, puede producirse una anemia hemolítica en el recién nacido cuando la madre ha tomado nitrofurantoína poco antes del parto. Por ello, la nitrofurantoína está claramente contraindicada en el último trimestre del embarazo.6,7
Efectos adversos
Entre los efectos adversos más frecuentes del tratamiento con nitrofurantoína se encuentran las alteraciones gastrointestinales (vómitos, náuseas, ictericia colestática); en ocasiones se presentan reacciones alérgicas (prurito, exantemas, fiebre, etc.). La frecuencia de los efectos secundarios pulmonares es superior al 1%, diferenciándose entre reacciones pulmonares agudas y crónicas (ver resumen de este número de ZCT). Asimismo, pueden presentarse síntomas del sistema nervioso central (mareos, cefalea); concretamente, una polineuropatía tras tratamiento prolongado que puede ser irreversible.8 El riesgo aumenta en pacientes con insuficiencia renal, así como en pacientes con diabetes mellitus. Es muy raro que se produzcan alteraciones hematológicas graves (anemia, agranulocitosis), así como reacciones autoinmunes generalmente asociadas con neumopatía o hepatopatía crónica. Los síntomas clave de estos síndromes tipo lupus fueron fiebre, exantema, artralgias y eosinofilia.
La nitrofurantoína posee un potencial mutagénico y cancerígeno, habiéndose observado un aumento de la tasa de malformaciones en la descendencia de animales que recibieron el medicamento durante la gestación. A dosis elevadas afecta a la espermatogénesis. Sin embargo, hasta la fecha no se han observado indicios de efectos teratogénicos o de alteración de la fertilidad en el ser humano.1
Contraindicaciones
La nitrofurantoína está contraindicada en los siguientes casos: - hipersensibilidad al principio activo - insuficiencia renal (incluso en los casos leves) - polineuropatías - durante el último trimestre del embarazo (en los primeros seis meses, únicamente en caso de clara indicación) - déficit de la glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa (riesgo de anemia hemolítica)
Es necesario tener precauciones especiales en pacientes de edad avanzada -pues siempre cabe sospechar en una cierta limitación de la función renal- y también en pacientes con enfermedades que pueden presentarse como efectos adversos de la nitrofurantoína (por ejemplo, fibrosis pulmonar, hepatitis crónica o colestasis).
Bibliografía
- 1. FACHINFO Nnitrofurantoin retard-ratiopharm, Ratiopharm GmbH, Januar 2006 (www.fachinfo.de)
- 2. CUNHA, B. Med Clin N Am 2006; 90: 1089 - 1107
- 3. GUAY, D.R. Drugs 2001; 61: 353 - 364
- 4. European Association of Urology (EAU) www.uroweb.org/publications/
- 5. GOETTSCH, W.G. y cols. Br J Clin Pharmacol 2004; 58: 184 - 189
- 6. CIMOLAI, N., CIMOLAI, T. CMAJ 2007; 176: 1860 - 1861
- 7. LEE, J. y cols. Ann Pharmacother 2004; 38: 1692 - 1701
- 8. KAMMIRE, L.D. y DONOFRIO, P.D. Obstet Gynecol 2007; 110: 510 - 512
Enlaces externos
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