- Hipertermia maligna
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Malignant hyperthermia Clasificación y recursos externos CIE-10 T88.3 CIE-9 995.89 OMIM 145600 DiseasesDB 7776 MeSH D008305 
Aviso médico La Hipertermia Maligna (HM) es una afección ubicada en el capítulo de la farmacogenética, desencadenada usualmente por la anestesia general, pudiendo comprometer seriamente la vida. En raras ocasiones es desencadenada por ejercicio vigoroso y stress.
Historia
El 8 de Abril de 1960 un estudiante de ingienería de 21 años en el Royal Melbourne Hospital, Australia, con Fractura de Tibia-Peroné derechos, presenta gran ansiedad acerca de la anestesia.
Refiere, junto a su madre, que le acompaña, el fallecimiento de 10 familiares durante o después de la anestesia.
Tanto él como su hermana han sido operados de apendicitis con anestesia local.
El Dr Villiers en la creencia que el Eter era la droga sospechosa, inicia la anestesia con Halotano. Diez minutos después de la inducción el paciente presenta una crisis de HM. Se lo logra recuperar en base a Hielo. Es transfundido en la creencia de estar implicada una pérdida de sangre. Gracias al Hielo, una hora después esta alerta y despierto. Es el primer caso registrado de sobrevivencia a una crisis de HM.
Dedrivado al día posterior al Departamento de Genética, queda para la evaluación de Michael Denborough, quien sospecha la existencia de un error del metabolismo.
Denborough publicara luego sus célebres trabajos en el Lancet y en el British Journal of Anaesthesia.
Etiopatogenia
Su indidencia es variable, depende de la frecuencia de mutaciones genéticas específicas en esa población. Según estas circunstancias así como el uso o no de ciertos desencadenates ( por ejemplo Succinilcolina) varía entre 1/260 000 a 1/3000 anestesias . Es mas frecuente en niños y aparenta serlo también en hombres.
La herencia es poligénica, en varios aspectos aún confusa, las alteraciones genéticas que predisponen a HM, están a veces ubicadas en relación a otras alteraciones genéticas como por ejemplo ciertas miopatías, que luego desarrollaremos.
Esta enfermedad se hereda mediante una forma de Herencia Autosómica Dominante, con una penetrancia reducida y expresibilidad variable.
La causa conocida más habitual ( 50 % casos) es la mutación del gen que codifica el Receptor Rianodínico, en su isoforma RyR1A. Este gen se localiza mas habitualmente en el cromosoma 19, aunque es un trastorno heterogéneo que puede involucrar según las diversas familias y pacientes mutaciones en otros 7 o más genes sin alteraciones del 19.
En el gen vinculado al Receptor de Rianodina( RYR-1) en el cromosoma 19 ( 19 q 13.1), estàn publicadas mas de 100 mutaciones, unas 30 identificables como determinantes para suceptibilidad para HM.
El gen del Receptor de Dihidropiridina ( DHPR), también esta vinculado en el control intracelular de Calcio Muscular, , al trasferir los cambios de voltaje al receptor Rianodínico ( RYR-1).
Es posible que otros genes esten también involucrados, menos comunes que los que regulan RYR-1 y DHPR.
La base fisiopatológica es la acumulación del calcio en el citoplasma muscular estriado ante un estímulo determinado ( anestésicos generales)lo cúal origina la situación de hipermetabolismo.
La secuencia normal en el músculo es la de despolarización del sarcolema, transmitida a los Tubos T, lo cúal activa al receptor de Dihidropiridina el cual activa el canal de calcio de Rianodina, con la liberación de Calcio hacia el citoplasma.
En el caso de la HM, el receptor de Rianodina, queda en pocisión abierta, por lo cúal se libera sin freno Calcio, imposibilitando su adecuada recuperación activa por la bomba de Calcio en Retículo Sarcoplásmico.
De acuerdo a esta descripción, nos encontramos que la HM es una canalopatía del músculo esquelético, en su versión mas frecuente vinculado al receptor de rianodina.
En este escenario, la contracción muscular es desenfrenada, con el consiguiente agotamiento del ATP intracelular, todo lo cúal produce un exceso de energía en forma calórica así como el hipermetabolismo un aumento de la producción de CO2, aumento del consumo de O2, acidosis, rigidez muscular, taquicardia, taquipnea.
Los niveles de ATP caen a mínimos que no permiten la integridad del sarcolema, la cúal comienza a filtrar Potasio, Enzimas Musculares, Mioglobina, en el contexto de una Rabdomiólisis.
El antecedente de anestesias previas generales con desencadenates sin complicaciones no excluye la posibilidad de una Crisis de HM después de varios procedimientos quirúrgicos pues la vulnerabilidad se puede expresar en forma variable.
-- Enfermedades Asociadas--
Existe una larga lista de afecciones que por un lado se entienden que predispone su sola presencia a una Crisis de HM por el mecanismo geénetico que las explica, como es el caso de:
1) Enfemedad de Duchenne 2) Miopatía de Core Central 3) Miopatía del Mini Core 4) Miopatía Centronuclear
Las últimas tres son con seguridad Rianodopatías.
También existén otras afecciones, en las cuales hay una canalopatía de la Rianodina por un mecanismo semejante al de la HM, que se encuentra en otros organos diferentes al músculo estriado esquelético, como es el caso de:
1)Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica 2)Ictus de ejercicio/calor ( Exercional Heat Stroke)
-- Variantes Genéticas --
Existen familias en que no solo se ha indentificado una mutación del Gen RYR1, sino que hay multiplicidad de mutaciones.
Cuadro clínico
La HM tiende a observarse por primera vez después de la administración drogas anestésicas particulares de amplio uso, en un procedimiento quirúrgico, en especial Succinilcolina y Anestésicos Volátiles (Halotano, Isofluorano, Sevofluorano y Desfluorano ). En el caso de la Succinilcolina como desencadenante, la Crisis de HM puede ser particularmente dramática. Se puede producir una HM en cualquier momento de la Anestesia o en el Postoperatorio Inmediato. Ante esta estimulación farmacológica se produce una miríada de signos que va de la hipertermia fulminante y muerte, a casos leves, postoperatorios, algunos de los cuales pasan totalmente inadvertidos. Una vez desencadenada la crisis, ante el aumento del calcio intramuscular se desarrolla la contractura muscular , el aumento de la temperatura corporal ( tardío) , taquicardia ( precoz), cambios cutáneos, acidosis metabólica , hiperkalemia,renales etc. A causa del hipermetabolismo muscular hay una significativa elevación en la produccion de CO2. Este se registra atraves de la Capnografía y los valores de EtCO2, signo precoz de diagnóstico junto a la taquicardia.
- Mandíbula de Acero al intentar intubar el paciente por parte del anestesiólogo.
- Rigidez muscular al administrar anestesia
- El aumento rápido y alto de la temperatura luego de administrar anestesia general puede conformar la hipertermia fulminante con elevadísima mortalidad.
- Dificultad por parte del anestesiólogo de mantener unos niveles adecuados de pCO2 durante la intervención.
- Taquicardia.
- Arritmias
- Taquipnea
- Diaforesis
- Coloración pardo oscura de la orina.
- Acidosis metabólica láctica y respiratoria ( mixta)
- Hiperkalemia
- Coagulopatía
- Dolor muscular sin que se presente un ejercicio obvio que lo explique.
- Antecedentes que puedan reintepretarse como de suceptibilidad a HM ( personales, familiares, geográficos).
Resumen Criterios Clínicos para Diagnóstico de Crisis de HM
Repasemos los principales criterios:
ESPECIFICOS PARA HIPERTERMIA MALIGNA:
1) Incremento del EtCO2 durante la ventilación constante ( el signo mas sensible y específico) 2) Rigidez Generalizada ( extremadamente específica) 3) Rigidez de Maseteros 4) Aumento de la temperatura ( y no infrecuentemente por arriba de los 40 grados centígrados)
NO ESPECÍFICOS
1) Taquicardia ( el mas temprano y mas consistente signo pero muy inespecífico) 2) Taquipnea 3) Arritmias 4) Moteado piel 5) Sudoración profusa 6) Alteración de la Presión Arterial
Hallazgos de Laboratorio en la Crisis de HM
1) Acidosis metabólica y Respiratoria. 2) Gases arteriales: disminuciòn pH, aumento PaCo2, decremento moderado PaO2 3) Electrolitos: aumento de K, aumento o disminuciòn calcemia, aumento Mg 4) Plasma: aumento Lactato, Piruvato, CPK, LDH, Aldolasa, Mioglobina, INR, FSP, PT/PTT
Complicaciones
- Lesión renal causada por exceso de mioglobina.
- Coagulación intravascular diseminada.
- Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Síndromes compartimentales.
- Miopatía (debilidad muscular).
- Muerte
Paro Cardíaco Hiperkalémico
Es un tema que puede confundirse con HM, al ser desencadenado también por succinilcolina.
El paro cardíaco sorpresivo, ha sido reportado por la administración de succinilcolina en niños con miopatía subclínica, en general se ha vinculado a Becker y a Duchenne. El mecanismo es absolutamente diferente, por la destrucción de la menbrana muscular y liberación de potasio.
El tratamiento es el de la Hiperkalemia, es decir, Glucosa + Insulina, Calcio ( Chorhidrato o Gluconato de ), Hiperventilación, además de los protocolos de RCP avanzada 2010.
Diagnóstico Diferencial Crisis HM
1) Tormenta Tiroidea 2) Crisis Feocromocitoma 3) Síndrome Neuroléptico Maligno 4) Otras causas de Hipertermia y Taquicardia
Tratamiento
La evaluación anestesiológica adecuada es de enorme utilidad, desde la prevención, en especial al indentificar si el paciente u otros miembros de la familia presentan antecedentes de problemas inducidos por la anestesia, orinas oscuras, luego de una anestesia, así como muerte súbita en relación de anestesia, es obligatorio informar de esto a los miembros del equipo quirúrgico.En estos casos se trazan planes alternativos con anestésicos seguros de no desencadenar HM.
Una vez que se aprecian sus primeros síntomas la hipertermia maligna requiere tratamiento inmediato.
En primera instancia se deben suspender los anestésicos desencadenantes de HM.
Hiperventilar con Oxígeno al 100% al doble o triple.
El hielo y los liquidos helados por via endovenosa, nasogástrica, vesical, intraperitoneal, una manta enfriadora, evitar si es posible el sobrenefriamiento.
El uso de Dantrolene Sódico, en la Crisis de HM, ha reducido la Morbimortalidad de 80-90% a 10 a 5% actualmente. Debe ser diluido en agua destilada y aplicado a la dosis de 2,5 mg/kg cada 10 minutos hasta 10 mgr/ kg, aunque en ocasiones se supera esta dosis. ( Es aconsejable la presencia de dantrolene en todos los procedimientos en que se utilice anestesia general. Sin embargo, no siempre es posible, como ocurre, por ejemplo, en muchos países de Latinoamérica, donde su costo no es previamente prorrateado entre todas las prestaciones quirúrgicas. Por el contrario, su disponibilidad depende más de agrupaciones que tienen uno o varios sets de tratamiento en algún Centro Médico de referencia o Fundación, dependiente de Asociaciones de Anestesiólogos o fuerzas vivas de la sociedad.)
Tratar la Hiperkalemia con Glucosa + Insulina+ Calcio
Bicarbonato para la Acidosis Metabólica
Pronóstico
En la actualidad las mejoras en las técnicas anestésicas, diagnóstico adecuado, prevención, mejores medidas generales y la disponibilidad del dantroleno han reducido su mortalidad desde 90-80% a menos del 5 o 10 %. Está íntimamente ligado a la instauración de un tratamiento correcto y sobre todo, inmediato.
Paciente Suceptible HM
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE UN PACIENTE SUCEPTIBLE DE HM:
1) Historia familiar: en particular familiar en primer grado. 2) Signos no específicos: Kifoescoliosis 3) Miopatías y otras afecciones que se asocian con HM 4) Aréa Geográfica
Diagnóstico de Paciente Suceptible de HM y Prevención de Crisis de HM
Actualmente no hay una prueba diagnóstica simple para investigar la población en general La biopsia muscular con el posterior test de contractura con Cafeína-Halotano es la prueba fundamental para determinar la suceptibilidad a HM. Como alternativas complementarias estan los test de contractura con Rianodina y 4-cloro-m-cresol Las medidas generales para la extracción de la muestra muscular, su transporte y posterior manipulación, son extremadamente exigentes, por lo cúal no hay demasiados centros con la capacidad de cumplirlos. La toma muscular debe ser de al menos de 1,5 a 2,5 cm de largo por 2-3 mm de ancho, extraídos del vasto medial o lateral del cuadriceps bajo anestesia general o regional, evitando la local, se coloca inmediatamente en una solución correspondiente, dentro de un tiempo limitado debe estar en el laboratorio. Estas circunstancias hacen que el Test de Contractura, la piedra angular del diagnóstico, sea de difícil concretarse. Los protocolos para este Test están rigurosamente publicados tanto por EMHG ( grupo Europeo de Hipertermia Maligna) como por mhaus ( Asociación Americana de Hipertermia Maligna).
El estudio genético cuando esta disponible para la mutación específica es determinate, lamentablemente habitualmente esto no es así.
La Evaluación Anestésica previa a la Cirugía es fundamental para indentificar o sospechar un paciente suceptible de HM. En el caso del paciente identificado suceptible o ante la sospecha no descartada, la Anestesia debe realizarce con Fármacos Seguros no Desencadenantes de HM.
Consejo genético
La búsqueda de las mutaciones mediante estudio genético asociadas a HM, esta limitada en primer lugar por la alta heterogeinedad en cuantos al locus de origen de la mutación, por lo que no se pueden descartar, por motivos prácticos, todas las mutaciones y que aún no se conocen algunas. Acorde a lo citado, solo en el 30% de los pacientes pueden ser identificadas las mutaciones. Si se conoce la mutación responsable en el familiar afectado el estudio es más sencillo. Es un estudio importante en el paciente con alto riesgo de ser Suceptible de HM.
Indicaciones comunes de Examen Genético:- Paciente con Test de Contractura positivo
- Familiar de paciente con Test de Contractura positivo
- Los que tengan una fuerte sospecha de haber padecido una HM
- Los familiares de aquellos que tengan una mutación de HM
Véase también
Fuentes
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Enlaces externos
- Malignant Hyperthermia Association of the United States http://medical.mhaus.org/ (para profesionales y pacientes, en inglés, algunos artículos en español)
- Europeant Malignant Hyperthermia Gruop EMHG http://www.emhg.org/
- http://grupos.emagister.com/debate/caso_clinico_1ro__hipertermia_maligna_la_repasamos/3096-752121
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