La Salud en Colombia está a cargo del Ministerio de Protección Social bajo mandato constitucional y delegada en parte al sector privado. Colombia se encuentra en el puesto 37 de 191 países, por su desempeño general del sistema de salud según un informe de la Organización Mundial de la Salud.^[1]

Contenido 1 La Ley 100 de 1993 2 Estructura del Sistema 3 Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud 4 La superintendencia nacional de Salud 5 Entidades aseguradoras 6 Entidades prestadoras de servicios 7 Financiación del Sistema 8 Plan Obligatorio de Salud 8.1 Manual de medicamentos 9 Plan de Atención Básica 10 Regímenes del Sistema 11 Población Vinculada 12 EPS 13 Véase también 14 Referencias 15 Enlaces externos

La Ley 100 de 1993

La Ley 100 de 1993 estableció una nueva legislación para la salud en Colombia. Ésta se dividida en cuatro secciones.

• El primer libro: Trata sobre la regulación de pensiones.
• El segundo libro: Trata acerca del sistema de la salud
• El tercer libro: Trata de las condiciones de trabajo
• El cuarto libro: Trata de los servicios complementarios de la salud.

La reforma al sistema de salud tuvo como fin evitar el monopolio del estado sobre la salud y permitir el derecho de la competencia con la incorporación de empresas prestadoras de salud. También la creación de subsidios al sector salud para cubrir a los más necesitados.

Los principios generales de la ley, determinan que la salud es un servicio público, que debe ser garantizado en condiciones aptas para los ciudadanos. El artículo 153 de la Ley 100 determinó que el seguro de salud debía ser compulsorio, que los proveedores de salud debían tener autonomía administrativa y que los usuarios del servicio debían tener el derecho a escoger libremente el proveedor de salud que desearan.

Por medio de la Ley 100 del 23 de diciembre de 1993 se crea el Sistema de Seguridad Social Integral, basado en seis principios:

- Eficiencia. Es la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente.

- Universalidad. Es la garantía de la protección para todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida.

- Solidaridad. Es la práctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades bajo el principio del más fuerte hacia el más débil.

- Integralidad. Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población.

- Unidad. Es la articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y prestaciones para alcanzar los fines de la seguridad social.

- Participación. Es la intervención de la comunidad a través de los beneficiarios de la seguridad social en la organización, control, gestión y fiscalización de las instituciones y del sistema en su conjunto.

Estructura del Sistema

El sistema está compuesto básicamente por tres entes:

El Estado: Quien actúa como ente de coordinación, dirección y control. Crea el Concejo nacional de seguridad en salud (CNSSS) y la Superintendencia Nacional de Salud. El CNSSS se encarga de proveer todas las directrices sobre seguridad social y hacer las políticas de salud y la Superintendencia vigila y controla a los actores del sistema.

Los aseguradores: Son entidades públicas o privadas que aseguran a la población, actúan como intermediarias y administradoras de los recursos que provee el estado y los prestadores de los servicios de salud. Son las empresas promotoras de salud (EPS) las administradoras de fondos de pensiones (AFP) y las aseguradoras de riesgos profesionales (ARP).

Los prestadores: Son finalmente las instituciones que prestan el servicio de salud (IPS), son los hospitales, clínicas, laboratorios, etc que suministran todos los recursos necesarios para la recuperación de la salud y la prevención de la enfermedad.

Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

El CNSSS es el organismo de dirección de carácter permanente conformado por el representante o los delegados de 14 estamentos nacionales como el ministerio de la protección social, ministerio de hacienda , instituto de seguros sociales, asociación colombiana de las micro, pequeñas y medianas empresas (ACOPI), asociación nacional de empresarios de colombia (ANDI), representante de los trabajadores, representante de las instituciones prestadoras de servicios de salud, de la asociación de usuarios, de los trabajadores, de las EPS, de los profesionales de la salud, representante de los pensionados, de las entidades municipales de salud y la secretaria técnica del CNSSS cuyas funciones son las siguientes:

- Definir el Plan Obligatorio de Salud para los afiliados según las normas de los regímenes contributivo y subsidiado. - Definir el monto de la cotización de los afiliados del Sistema. - Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación. - Definir el valor por beneficiario del régimen de subsidios en salud. - Definir los medicamentos esenciales y genéricos que harán parte del Plan Obligatorio de Salud. - Definir los criterios generales de selección de los beneficiarios del régimen subsidiado de salud por parte de las entidades territoriales, dando la debida prioridad a los grupos pobres y vulnerables. - Definir el régimen de pagos compartidos. - Definir el régimen que deberán aplicar las entidades promotoras de salud para el reconocimiento y pago de las incapacidades originadas en enfermedad general y de las licencias de maternidad a los afiliados según las normas del régimen contributivo. - Definir las medidas necesarias para evitar la selección adversa de usuarios por parte de las entidades promotoras de salud y una distribución inequitativa de los costos de la atención de los distintos tipos de riesgo. - Recomendar el régimen y los criterios que debe adoptar el Gobierno Nacional para establecer las tarifas de los servicios prestados por las entidades hospitalarias en los casos de riesgos catastróficos, accidentes de tránsito y atención inicial de urgencias. - Reglamentar los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud. - Ejercer las funciones de Consejo de Administración del Fondo de Solidaridad y Garantía. - Presentar ante las Comisiones Séptimas de Senado y Cámara, un informe anual sobre la evolución del Sistema General de Seguridad Social en Salud. - Adoptar su propio reglamento. - Las demás que le sean asignadas por Ley o que sean necesarias para el adecuado funcionamiento del Consejo.

La superintendencia nacional de Salud

Es el organismo que formula, dirige y coordina la política de inspección, vigilancia y control del Sector Salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud, además Liquida y recaudar la tasa que corresponde sufragar a las entidades sometidas a su vigilancia, autoriza la constitución o habilitación de EPS e IPS, y supervisa el monopolio rentístico de juegos de suerte y azar y de licores; así como a la oportuna, eficiente explotación, administración y aplicación del IVA cedido al sector salud entre otros.

Para poder acceder a los beneficios de la seguridad social colombiana es obligatorio vincularse a una empresa aseguradora de servicios de salud (EPS), de accidentes profesionales (ARP) y voluntariamente un fondo de pensiones (AFP) por medio de una afiliación.

Entidades aseguradoras

1. Entidades Promotoras de Salud - EPS: Su función es organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación de los servicios de salud que se encuentran en el POS (Plan Obligatorio de Salud). Es posible vincularse a salud por medio de dos modelos de aseguramiento, mediante el sistema del régimen contributivo y el régimen subsidiado, en el primero están vinculados todos los empleados y empleadores con capacidad de pago quienes hacen un aporte mensual para salud y pensión y el régimen subsidiado cobija a todas las personas pobres y vulnerables en donde los servicios de salud están amparados con los recaudos de solidaridad de los demás entes participantes en el sistema. La EPS contributiva o la EPS subsidiada son las responsables de la afiliación, el registro de los afiliados y el recaudo de sus aportes. Las EPS contratan la prestación de los servicios de salud con las IPS (hospitales, clínicas, laboratorios, etc).

2. Aseguradoras de Riesgos Profesionales – ARP: Todo empleador tiene la obligación de afiliar a sus empleados a una ARP. Con esa afiliación se cubren todos los gastos de salud que ocasionen los accidentes o enfermedades que produzca su trabajo, así como el pago de los días en que no pueda trabajar a causa de ellos. La atención de los accidentes o enfermedades será realizada por la EPS a la que se encuentre afiliado quien cobrará los gastos ocasionados a la ARP El empleado por esta afiliación, no debe pagar nada. El valor total de la misma corre por cuenta del empleador.

3. Administradoras de fondos de pensiones – AFP: Son instituciones financieras de carácter previsional, vigiladas por la Superintendencia Financiera de Colombia, cuyo objeto exclusivo es la administración y manejo de fondos y planes de pensiones del Régimen de Ahorro Individual con Solidaridad y de fondos de cesantía.

Entidades prestadoras de servicios

Instituciones prestadoras de salud - IPS:Son los hospitales, clínicas, laboratorios, consultorios, etc. que prestan el servicio de salud. Para efectos de clasificación se dividen en niveles de complejidad de acuerdo al tipo de procedimientos e intervenciones que están en capacidad de realizar según su capacidad instalada, tecnología y personal así:

Primer nivel de atención: Son aquellas instituciones que se encargan principalmente de la atención primaria entendiéndola como una estrategia mundial concebida para la intervención del individuo desde la perspectiva preventiva y no meramente curativa como hasta ahora se ha venido manejando en Colombia, es así como las entidades de primer nivel se dedican a realizar intervenciones y actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad así como también consulta médica y odontológica, internación y atención de urgencias y partos de baja complejidad y servicios de ayuda diagnóstica básicos.

Segundo nivel de atención: Son instituciones que cuentan con atención de las especialidades básicas como lo son pediatría, cirugía general, medicina interna, ortopedia y ginecobstetricia con disponibilidad las 24 horas en internación y valoración de urgencias, además ofrecen servicios de consulta externa por especialista y laboratorios de mayor complejidad.

Tercer nivel de atención; Cuenta con subespecialidades tales como neurocirugía, cirugía vascular, neumología, nefrología, dermatología, etc. con atención por especialista las 24 horas, consulta, servicio de urgencias, radiología intervencionista, medicina nuclear, unidades especiales como cuidados intensivos y unidad renal.

Cuarto nivel: Es aquella institución dedicada a una sola especialidad con todos los medios diagnósticos, la tecnología e infraestructura necesaria para brindar una atención óptima en aquellos pacientes de difícil manejo.

Financiación del Sistema

El gobierno destina los recursos en salud los cuales son manejados por el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) creado a partir del artículo 218 de la ley 100 de 1993 y el artículo 1 del Decreto 1283 del 23 de julio de 1996 como una cuenta adscrita al Ministerio de la Protección Social manejada por encargo fiduciario y quien es la encargada de realizar una distribución a cada una de sus subcuentas para cubrir todos los frentes del sistema de seguridad social. A continuación se hace referencia a cada una de las subcuentas que tiene el Fosyga:

- Subcuenta ECAT (Seguro de riesgos catastróficos)

- Subcuenta compensación

- Subcuenta solidaridad

- Subcuenta promoción

Subcuenta ECAT: Esta subcuenta subsana el costo de las atenciones de las víctimas de accidentes de tránsito a través del SOAT y las víctimas de eventos catastróficos y terroristas. El SOAT cubre, la atención integral de hospitalización, suministro de medicamentos, pago de procedimientos, servicios diagnósticos y rehabilitación que requiere el paciente hasta completar un monto de 800 salarios mínimos legales vigentes, si la atención del paciente sobrepasa éste monto el sobrecosto estará a cargo de la EPS a la cual se encuentre afiliado el usuario. El médico tratante en el servicio de urgencias debe diligenciar un formulario para éste tipo de accidentes el cual debe anexarse junto con la copia del SOAT para el respectivo cobro al Fosyga.

Subcuenta compensación: Recauda el valor de la compensación en el régimen contributivo, entendiéndose como compensación el descuento de las cotizaciones recaudadas por las EPS y demás entidades obligadas a compensar derivadas de los descuentos en salud y pensión que se realizan a los empleados y empleadores. La subcuenta de compensación financia el régimen contributivo mediante el pago de UPC (Unidad de pago por capitación), es decir el CNSSS fija una tarifa fija para la UPC la cual se reconoce por un usuario afiliado, de ésta forma el Fosyga con recursos de ésta cuenta gira a cada una de las EPS el valor de UPC proporcional a la cantidad de afiliados independientemente si éstos utilizan los servicios o no.

Subcuenta solidaridad: Recauda los recursos aportados por todos los actores del sistema con destino al régimen subsidiado (una parte es aportada por las personas afiliadas al régimen contributivo que tengan un ingreso mayor a 4 salarios mínimos). Los recursos que administra la subcuenta tienen por objeto permitir la afiliación de la población pobre y vulnerable a éste régimen. Entre mas recursos obtenga ésta cuenta se abren mas cupos para ser ocupados por las personas del régimen subsidiado.

Subcuenta promoción: Financia las actividades de educación, información y fomento de la salud y de prevención de la enfermedad, las cuales se encuentran en el Plan de Atención Básica – PAB.

Plan Obligatorio de Salud

El POS Es el conjunto de servicios de atención en salud a los que tiene derecho un usuario, cuya finalidad es la protección de la salud, la prevención y curación de enfermedades, el suministro de medicamentos para el afiliado y su grupo familiar y el reconocimiento económico de incapacidades y licencias de maternidad.

El POS está contenido en el Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud POS (MAPIPOS) el cual se estableció mediante la resolución 5261 del Ministerio de Salud de agosto 5 de 1994 y da cubrimiento a: - Programas de prevención de enfermedades. - Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades que requieren atención inmediata. - Consulta médica general y especializada en cualquiera de las áreas de la medicina. - Consulta y tratamientos odontológicos (excluyendo ortodoncia, periodoncia y prótesis). - Exámenes de laboratorio y Rayos X. - Hospitalización y cirugía en todos los casos en que se requiera. - Consulta médica en psicología, optometría y terapias. - Medicamentos esenciales en su denominación genérica. - Atención integral durante la maternidad, el parto y al recién nacido. - Atención integral de enfermedades catastróficas. Se definen como enfermedades ruinosas o catastróficas, aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento. Se incluyen las siguientes:

- Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer. - Diálisis para insuficiencia renal crónica, transplante renal, de corazón, de médula ósea y de cornea. - Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones. - Tratamiento medico quirúrgico para el trauma mayor. - Reemplazos articulares. - Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central. - Terapia en unidad de cuidados intensivos. - Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénito.

Manual de medicamentos

El manual de medicamentos y terapéutica está consignado primordialmente en el acuerdo 228 de 2002 que contiene la lista de medicamentos esenciales que está cubierto por el POS. Allí se especifica la forma de formular el medicamento, la receta deberá incluir el nombre del medicamento en su presentación genérica, la presentación y concentración del principio activo, la vía de administración y la dosis tiempo respuesta máxima permitida, la que no podrá sobrepasarse salvo que la EPS lo autorice. No se reconocerán recetas que contengan artículos suntuarios, cosméticos, complementos vitamínicos, líquidos para lentes de contacto, tratamientos capilares, champús de ningún tipo, jabones, leches, cremas hidratantes, antisolares o para las manchas en la piel, drogas para la memoria o la impotencia sexual, edulcorantes o sustitutos de la sal, anorexígenos, enjuagues bucales, cremas dentales, cepillo y seda dental.

Las EPS garantizarán la continuidad y el despacho de los medicamentos formulados. Es posible recetar un medicamento que no se encuentre en el Manual previa aprobación del Comité Técnico científico que es conformado por un representante de la EPS, uno de la IPS y un representante de los usuarios, por lo menos uno de ellos deberá ser médico.

Plan de Atención Básica

PA, o plan Nacional de salud Pública.La Ley 100 a diferencia de la anterior legislación contempla un cambio de visión en salud, en donde, atendiendo a la política mundial de Atención Primaria enfoca el manejo de las comunidades desde una perspectiva preventiva y se crea el Plan de de Atención básica (PAB) como la política de Salud Pública que reúne un conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos, de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, vigilancia en salud pública y control de factores de riesgo dirigidos a la colectividad el cual se encuentra consignado mediante la resolución 4288 de noviembre de 1996. Este conjunto de actividades se realizan para toda la población de manera gratuita y no está sujeto a ningún tipo de afiliación en salud.

Las actividades de vigilancia en salud pública van encaminadas a la prevención de enfermedades como VIH, meningitis bacteriana, tuberculosis, cólera, rabia, hepatitis B,C y D, fiebre reumática, lepra y enfermedades de transmisión sexual, investigación y control de brotes, control de la calidad sanitaria del agua para el consumo humano, de los procesos de producción, transporte y expendio de alimentos para consumo humano, de los establecimientos públicos que impliquen alto riesgo sanitario y de los puertos fluviales, marítimos, aéreos y terrestres.

Acciones de prevención: Vacunación según el esquema único Nacional del Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI), control del crecimiento y desarrollo en niños y niñas menores de 12 años, fluorización, aplicación de sellantes y detartraje en población de 5 a 14 años, planificación familiar, control prenatal, parto limpio y seguro, citología cérvicouterina en mujeres de 25 a 65 años y examen físico de mama en mujeres mayores de 35 años.

Actualmente estas actividades del PAB se realizan por los hospitales de primer nivel y las EPS.

Regímenes del Sistema

Existen dos formas de afiliación al sistema, mediante el régimen contributivo y el subsidiado.

1. Régimen contributivo: El régimen contributivo es el sistema de salud mediante el cual todas las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago, hacen un aporte mensual (cotización) al sistema de salud pagando directamente a las EPS lo correspondiente según la ley para que a su vez éstas contraten los servicios de salud con las IPS o los presten directamente a todas y cada una de las personas afiliadas y sus beneficiarios. Según la ley todos los empleados, trabajadores independientes (con ingresos totales mensuales a un (1) salario mínimo) y los pensionados, deben estar afiliados al Régimen Contributivo. La responsabilidad de la afiliación del empleado es del empleador y del pensionado es del Fondo de Pensiones.

El aporte a salud debe ser el 12% del salario base de cotización, porcentaje que asume en su totalidad los trabajadores independientes, y en caso de los empleados éste asume el 4% y el empleador el 8%.

El empleado, escoge la EPS que prefiere y se lo comunica al empleador junto con los datos de su familia. El pensionado, como viene de ser empleado, seguramente se encontrará ya afiliado a una EPS, tal y como debe hacerlo todo empleado; al pasar de empleado a pensionado su afiliación no se verá afectada. En ese caso lo que se hace es informar al Fondo de Pensiones cuál es la EPS a la que éste deberá entregar su cotización, que podrá ser la misma a la que venía afiliado o bien en caso de que haya decidido cambiarse. Si por alguna eventualidad al momento de empezar a recibir la pensión no se encuentra afiliado a una EPS, para afiliarse (no importa cuál fue el motivo de su pensión), escoge la EPS que prefiera y se lo comunica al Fondo de Pensiones al que se encuentre afiliado junto con los datos de su familia así el Fondo lo afilia y el pensionado y su familia adquieren el derecho a recibir los beneficios del Plan Obligatorio de Salud (POS) y el respectivo carné. Los Fondos de Pensiones están obligados a afiliar a los pensionados y a sus familias y son responsables de pagar el valor de la cotización mensual a las EPS que los pensionados escojan.

En caso de ser empleado la Al afiliarse al régimen contributivo el afiliado (cotizante) y sus beneficiarios tienen derecho a recibir:

- Los beneficios del POS - Un subsidio en dinero en caso de incapacidad por enfermedad. - Un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad.

2. Régimen subsidiado

Acoge a la población pobre y vulnerable quien no cuenta con un ingreso económico que le permita cotizar al sistema (ingreso menor a dos salarios mínimos legales vigentes) por lo tanto quienes ingresan a él reciben subsidios totales o parciales, los cuales se financian con dos recursos fundamentales: las trasferencias de la nación a los departamentos y municipios y el Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, que a su vez se nutre con una contribución equivalente a un punto de la cotización de los trabajadores del régimen contributivo que ganen más de cuatro salarios mínimos, y de aportes de la nación. Las personas que ingresan al régimen subsidiado son escogidas por los Entes Territoriales, teniendo en cuenta unos criterios de priorización, así:

• Recién nacidos. • Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la protección del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. • La población del área rural. • Población indígena. • Población del área urbana.

Cada municipio identifica la población potencial mediante la aplicación de la Encuesta Sisbén (Sistema de Selección de Beneficiarios a Programas Sociales), mediante el listado censal de las comunidades indígenas, mediante la certificación de la población infantil abandonada expedida por el ICBF, o mediante la identificación de la población indigente en los formatos establecidos o en los instrumentos que hagan sus veces.

Las coberturas del POS en el régimen subsidiado están contenidas en el acuerdo 306 de noviembre de 2005 ya que los servicios cubiertos son menores a los del POS contributivo.

Población Vinculada

Se encuentran bajo la denominación de vinculados aquellas personas a quienes se les ha realizado la encuesta Sisbén pero que aún no han obtenido un cupo para pertenecer al régimen subsidiado.

EPS

La Superintendencia de Salud define cuales organizaciones privadas califican como Empresas Prestadoras de Salud (EPS) basándose en la infraestructura, capital, número de usuarios afiliados, funcionalidad y cubrimiento. Las EPS venden paquetes de servicios de salud al público y contrata servicios con otras empresas prestadoras de salud. Sin embargo muchas EPS han presentado insuficiencias en la red de operaciones y servicio, entre las que se incluyen casos de corrupción y el rechazo de algunos pacientes por no cumplir requisitos financieros básicos, al que se le llama popularmente en Colombia como el "paseo de la muerte".

Véase también

• Demografía de Colombia
• Anexo:Hospitales en Colombia

Referencias

Enlaces externos

• Ministerio de Protección Social
• Portal oficial del Plan Obligatorio de Salud