Ortodoncia transparente

La ortodoncia transparente es un sistema de Ortodoncia que se lleva a cabo con una serie de alineadores secuenciados transparentes, realizados a medida, con un diseño y fabricación asistido por ordenador (CAD/CAM). Rivero Lesmes, JC. (2009). «La Técnica Invisalign» (en Español). Expoorto´09 (Primera edición). Madrid: Editorial Ripano, S. A.. pp. 360. ISBN 13:978-84-936756-9-1. ^[1]

Historia

En 1945, Kesling^[2] introdujo el uso de aparatos removibles elásticos confeccionados sobre un modelo set-up ideal del paciente como método para realizar pequeños movimientos dentarios. Este sistema consistía en un posicionador elástico de una sola pieza que cubría ambas arcadas. Ya a mediados del siglo XX Kesling predijo “El posicionador tiene otros usos aparte del perfeccionamiento final del caso y la retención. Se pueden conseguir movimientos mayores mediante una serie de posicionadores secuenciales variando los dientes en el modelo ligeramente a medida que el tratamiento progresa. En el presente este tipo de tratamiento no parece ser práctico pudiéndose desarrollar la técnica para su aplicación en el futuro”

Ponitz,^[3] en 1971, utilizó un dispositivo similar al que denominó “retenedor invisible” realizado sobre un modelo maestro que pre-posicionaba los dientes sobre una base de cera, el cual podía producir movimientos dentarios limitados. Posteriormente otros autores como McNamara,^[4] Sheridan,^[5] Rinchuse^[6] o Lindauer & Schoff^[7] profundizaron y desarrollaron técnicas similares. Sin embargo, la mayoría requerían del uso de toma de impresiones y modelos set-up en cada visita. En 1997, Zia Chishti y Kelsey Wirth, dos estudiantes de la Universidad de Stanford, fundaron Align Technology (Santa Clara, California). Basándose en los principios de Kesling, pensaron en realizar ligeros movimientos dentales progresivamente mediante una serie de alineadores de poliuretano removibles, con la ayuda de la informática. No fue hasta 1999, cuando el sistema Invisalign® se comercializó para los ortodoncistas.^[8] La primera publicación científica data del año 2000.^[9]

Introducción

El sistema consiste en unos alineadores dentales transparentes, estéticos y removibles, que se denominan Alineadores Secuenciados Transparentes (AST), realizados a medida, con un diseño y fabricación asistido por ordenador (CAD/CAM).^[10] Estos alineadores utilizados individualmente ejercen una ligera presión sobre los dientes llegando a producir movimiento dentario, y usados secuencialmente, corrigen maloclusiones. Cada alineador realiza movimientos lineales de 0.25mm y movimientos angulares de 2º. El paciente lleva los alineadores todo el día excepto para las comidas (aprox. 22h/día), produciéndose el recambio de alineadores cada 2 ó 3 semanas (14-21 días). En primer lugar y al igual que en cualquier tratamiento de ortodoncia se procederá a realizar un estudio convencional compuesto por: exploración clínica, modelos de estudio, montaje en articulador, fotografías, radiografías y cefalometría. Tanto el diagnóstico como el plan de tratamiento han de realizarlos el profesional. La clave del éxito radica en la experiencia del doctor y en la selección del caso. En los inicios de la Técnica, este tipo de tratamientos se restringía a pacientes adultos, sin embargo en la actualidad, se puede realizar el tratamiento en pacientes adolescentes que aún no hayan completado el desarrollo de las arcadas y el recambio dentario.

Elaboración

1. Una vez seleccionado el caso, en primera instancia se tomarán unos registros en PVS (polivinilsiloxano) de la arcada superior, de la arcada inferior y un registro de mordida. Las impresiones tienen que ser tomadas con unas cubetas de plástico ya que serán escaneadas con la ayuda de un ordenador a través tecnología 3D. Antiguamente lo que se escaneaba era el positivo de las impresiones, es decir, el modelo de escayola, pero para evitar errores en el vaciado hoy día se escanea directamente el material de registro en las cubetas. Por esa razón tienen que ser de plástico y no pueden ser de metal.
2. Se envía a Align las impresiones y el registro de mordida en PVS, el formulario de prescripción y plan de tratamiento junto con una copia de la documentación del paciente (fotos + radiografías). Tanto el formulario de tratamiento como la documentación del paciente pueden enviarse vía on-line. Es fundamental que se envíe una copia de los registros y no los registros originales ya que debido a leyes de aduana de los EEUU no puede salir del país material médico del paciente, y si se envía una radiografía original en papel, no será devuelta.
3. Una vez recibida la documentación, Aling a través de un sistema de tomografía computarizada 3D (Flash CT) escanea las impresiones de PVS para crear unos modelos estereolitográficos tridimensionales sumamente precisos.
4. Align elabora un programa de simulación virtual del tratamiento denominado ClinCheck® que representa tridimensionalmente ambas arcadas en oclusión y donde se visualiza el movimiento de los dientes de modo animado desde el inicio hasta el final. Este programa dispone de diferentes herramientas que serán de gran ayuda para alcanzar los objetivos de tratamiento. Mediante este software el doctor se comunicará con los técnicos de Align a través de internet.
5. Una vez aceptado el plan de tratamiento en el ClinCheck®, por medio de un sistema computarizado de láser se fabrican unos modelos de resina que reflejan cada fase del tratamiento y a partir de los cuales se elaborarán los alineadores.
6. Por último se reciben los alineadores. El paciente usará los alineadores todo el día excepto para las comidas y cepillarse los dientes, es decir, unas 22 horas al día. Como término medio se realizará secuencialmente el cambio de alineador cada 2 semanas.

Ventajas

• Máxima estética: Su principal ventaja es la estética que se al ser translúcido se mimetiza con el color de los dientes.
• Removible: Es la segunda gran ventaja. Al ser removible el paciente puede quitárselo para comer, o incluso en situaciones o eventos especiales.
• Comodidad: Elaboración de los alineadores con la toma de una única impresión al inicio del tratamiento.
• Mejora la higiene oral: El paciente tras comer podrá cepillarse los dientes con normalidad y volver a colocarse los alineadores.
• Movimientos diferenciales: podremos elegir qué diente mover y qué diente no mover. Asimismo podremos decidir la cantidad, tipo y momento exacto de movimiento.
• Visualización de los objetivos del tratamiento: Gracias al software 3D podemos ver el desarrollo virtual del tratamiento hasta lograr los objetivos deseados.
• Permite conocer el tiempo de tratamiento: aunque en determinadas ocasiones puede variar, como los alineadores los llevará el paciente durante dos semanas, podremos conocer el tiempo de tratamiento. Por ejemplo, si el tratamiento consiste en 20 alineadores, como los llevará cada 2 semanas, la duración total del tratamiento será aproximadamente 10 meses.
• Ideal para alergias a metales: gracias a su composición es ideal para pacientes con alergias a los metales.

Desventajas

• Limitación de movimientos: aunque el sistema está en constante evolución actualmente está limitado para determinados tipos de mal posiciones y movimientos, siendo clave la selección del caso.
• Planificación previa del tratamiento: Una vez que hayamos determinado y aceptado el plan de tratamiento, Align nos enviará todos los alineadores por lo que si queremos realizar algún tipo de modificación tendría un coste adicional.
• Precio: A día de hoy el precio es más elevado comparado con un tratamiento de bracket metálicos convencional, pero similar a un tratamiento con ortodoncia lingual o bracket autoligables estéticos.
• Colaboración: el ser un sistema removible implica a su vez una ventaja y una desventaja. Si el paciente no colabora y no utiliza los alineadores, el tratamiento puede fracasar. Este aspecto es especialmente importante en los adolescentes.
• No correlación entre set-up virtual (ClinCheck®) y la realidad. En determinadas ocasiones los técnicos de Align nos proporcionarán un set-up ideal que en la práctica real no será posible alcanzar. Asimismo, a mayor número de alineadores menor predictibilidad del sistema. Por ello, es fundamental tanto la selección del caso, como los conocimientos y la experiencia del profesional en esta técnica.

Indicaciones

Los tratamientos con Ortodoncia Transparente, podrían dividirse en tratamientos predecibles y tratamientos menos predecibles. Joffe^[11] sugiere que entre los tratamientos más predecibles donde Invisalign es más eficaz estaría el tratamiento de maloclusiones con ligeros discrepancias de espacio (apiñamientos o diastemas de 1 a 5mm), sobre mordida aumentada cuando el problema es a nivel de los incisivos, compresiones dento alveolares que pueden ser resultas mediante inclinación de los dientes y recidivas de ortodoncia. Otras correcciones también son predecibles como correcciones de línea media de 2mm o menos y distalar dientes menos de 2mm. Los autores de este artículo amplían las indicaciones y definen como tratamientos predecibles aquellos en los cuales no se produce desplazamiento del ápice radicular. Por ejemplo, una Clase I con apiñamiento que es resuelto vestibulizando o lingualizando los incisivos, sin desplazar el ápice radicular. Por otro lado, dentro del grupo de tratamientos menos predecibles o incluso donde podría estar contraindicada su aplicación se encuentra:

• Apiñamientos de más de 5mm
• Diastemas de más de 5mm que desean ser cerrados
• Correcciones sagitales mayores de 3mm
• Discrepancias esqueléticas sagitales, transversales y discrepancias entre relación céntrica y oclusión céntrica de mayores de 2mm
• Rotaciones de dientes mayores de 20º
• Mordidas abiertas (anteriores y posteriores)
• Extrusión de dientes
• Dientes con inclinación mayor a 45 grados
• Dientes con coronas clínicas cortas
• Arcadas con múltiples ausencias

Tratamiento

Tras haber sido elaborados los alineadores, el tratamiento consistirá en supervisar al paciente, realizar las acciones requeridas y efectuar el cambio de alineadores. El tiempo entre alineadores podrá variar en función de la colaboración del paciente, de la fase en la que se encuentre, del tipo de tratamiento, de los resultados obtenidos, etc. Si tras finalizar con todos los alineadores no se han cumplido los objetivos de tratamiento se podrá solicitar el denominado “refinamiento” que consiste en una nueva toma de impresiones para solicitar alineadores adicionales tras finalizar el tratamiento. Aunque no es lo habitual, existen tratamientos en los que únicamente intervienen los alineadores sin necesitad de técnicas ni procedimientos auxiliares. . Sin embargo, en la mayoría de los casos, es necesario combinar el uso de los alineadores con IPR (reducción interproximal), ataches o incluso tratamiento auxiliar.

Ataches

Los ataches son dispositivos de composite de diferentes formas geométricas que se adhieren temporalmente a los dientes para ayudar a realizar ciertos movimientos. Según su morfología existen tres tipos de ataches: elipsoidal, rectangular y biselado. Estos ataches a su vez pueden ser horizontales o verticales. Por defecto se colocan en el centro de la corona clínica.

1 Atache Rectangular

• Por defecto para rotaciones de caninos y premolares
• Por defecto para control radicular en casos de extracciones
• Pueden solicitarse en cualquier diente
• OJO! Muy retentivos
• Puede solicitarse la opción de biselado

2 Atache Elipsoidal

• Por defecto para extrusiones de dientes anteriores (no recomendado por los autores)
• 1 mm de grosor
• Pueden ser solicitados para cualquier diente

3 Atache biselado

• En premolares cuando actúan como anclaje para intrusión de dientes anteriores
• Biselado hacia incisal (por defecto)
• Se pueden solicitar para rotaciones o extrusiones
• El alineador se inserta y quita con mayor facilidad
• Para extrusión de dientes (recomendado por los autores)

Podemos clasificar los ataches según su función en activos y pasivos. Los activos se utilizan para ayudar a realizar el movimiento e intervienen en el movimiento del diente. Los ataches pasivos se colocan en dientes que no van a ser movidos o el Atache no interviene directamente en el movimiento. Ambos grupos a su vez pueden dividirse en:

A. Activos

• a) Rotaciones de dientes redondos
• b) Control Radicular (tip/torque)
• c) Extrusión

B. Pasivos

• a) Anclaje en Intrusión
• b) Retención para los alineadores

A. a) Rotación de dientes redondos. El Atache por defecto para la rotación de dientes redondos es el rectangular vertical. Sin embargo, en determinadas ocasiones puede que el diente no acompañe con el movimiento al alineador y no coincida el Atache colocado en el diente con la marca del alineador. Una modificación que puede ayudar a solventar este problema es biselar el Atache en sentido contrario a la rotación. Por ejemplo, si tratamos de derrotar un canino superior derecho corono distalmente, pediremos el Atache biselado 0,25mm y 1mm por distal.

A. b) Control radicular. Para obtener un mayor control radicular y alcanzar el corrector movimiento de tip y torque radicular el Atache de elección es el rectangular vertical. Este Atache es especialmente importante en los casos de extracción o cierre de diastemas, donde colocaremos los ataches en los dientes adyacentes al espacio. En los casos que requieren un mayor control radicular en los dientes anteriores, sobre todo en movimientos de inclinación mesio-distal, también colocaremos un Atache rectangular vertical. Sin embargo, este Atache a nivel anterior unido al alineador representa un inconveniente a nivel estético , por lo que en ocasiones especiales podemos solicitar el Atache por palatino.

A. c) Extrusión. El Atache definido por Align para realizar el movimiento de extrusión es el elipsoidal . Este tipo de movimiento es uno de los menos predecibles en el sistema. Para ello los autores proponen una modificación del Atache que llevan utilizando durante años y que les ha dado excelentes resultados El Atache de elección para los autores en los movimientos de extrusión es el Atache rectangular biselado (Wedge Shaped Attachment or Beveled Attachment) de 1mm en incisal y 0.25 mm en gingival. Este Atache además podrá solicitarse en el tercio incisal del diente.

B. a) Anclaje en Intrusión En los casos de intrusión de dientes anteriores, el Atache de elección será el Atache horizontal biselado y se colocará en los dientes adyacentes y distales a los dientes a intruir. No es infrecuente que los dientes distales a los dientes a intruir, caninos y premolares, estén rotados y requieran desrrotación. En estos casos solicitaremos ataches rectangulares verticales.

B. b) Retención para los alineadores En determinadas ocasiones necesitaremos una retención extra y podremos colocar un Atache biselado en los dientes de anclaje. En los casos en que se combina el uso de elásticos con los alineadores será especialmente necesario el uso de un Atache pasivo para aumentar el anclaje, que será colocado próximo a la inserción del elástico en el alineador. Por ejemplo, en un caso que requiera el uso de elásticos de Clase II se posicionará el Atache en el primer premolar superior y segundo premolar inferior, o en el canino superior y en el molar inferior.

IPR

La reducción interproximal, IPR (inter proximal reduction) o stripping es un procedimiento que ha de realizarse en la mayoría de los casos, consiste en la disminución del diámetro mesio-distal del diente por medio de la eliminación parcial de esmalte preservando la forma natural del diente. Realizarlo correctamente supone un desafío y es necesario para el éxito en el tratamiento con Alineadores Transparentes. Si un caso requiere IPR, se genera un formulario de reaproximación que indica la cantidad necesaria y las etapas en las que debe reducirse cada punto de contacto. Es importante controlar durante el tratamiento las áreas y puntos de contacto con seda dental sin cera para verificar la intensidad del contacto interdental. El IPR puede realizarse una vez confeccionado el plan de tratamiento y recibidos los alineadores o antes de tomar las impresiones y enviar el caso a Align. Realizarlo después de la toma de impresiones y el envío del caso tiene la ventaja de poder planificar la cantidad y momento en de realización mediante la ayuda del ClinCheck®. Sin embargo presenta el inconveniente de que si no realizamos correctamente la cantidad de IPR en el momento indicado podremos encontrar dificultades durante el tratamiento. El problema más común suele aparecer en las fases finales del tratamiento cuando el apiñamiento residual debido al insuficiente IPR. Estos problemas pueden evitarse realizando el IPR antes de la toma de impresiones aunque se corre el riesgo que una vez realizado el ClinCheck® la cantidad y lugar de IPR pueda variar. En caso que se realice IPR antes de la toma de impresiones habrá que colocar un retenedor de uso nocturno para mantener el espacio creado hasta que se reciban los alineadores. En caso de mal posiciones dentarias que impidan la realización de un correcto IPR puede realizarse en primer lugar, y siempre que el diagnóstico lo permita, una pro inclinación de los dientes y una vez alineados (pero vestibulizados) realizar el IPR y posteriormente retro inclinar y llevarlos a su posición final. El método más común para realizar IPR es mediante tiras de pulir con grano diamantado de aplicación manual. Este sistema está recomendado para ligeras reducciones (menos de 0,3mm), especialmente en dientes anteriores. La cantidad de IPR realizada puede confirmarse con la ayuda de galgas o calibres de grosor incremental. En dientes posteriores la técnica más eficaz es mediante el uso de aparatos rotatorios de alta velocidad utilizando una fresa de punta fina de diamante. Otro sistema recomendado es el uso de rotatorios de baja velocidad con un disco de una o dos caras. Se recomienda encarecidamente proteger los labios, lengua y mucosas mediante asilamiento con retractores de tejidos blandos, algodones, diques, separadores dentales, etc.

Tratamiento con Aparatología Auxiliar

En determinadas ocasiones necesitaremos realizar tratamiento auxiliar con técnicas ortodóncicas para complementar el tratamiento con los Alineadores Transparentes. Para el tratamiento auxiliar principalmente podrá utilizarse bracket o botones. En el caso de los botones podrán ir adheridos al alineador (por ejemplo para usar elásticos) o directamente a los dientes. Recurriremos a estos dispositivos para ayudarnos en casos de rotaciones (sobre todo de caninos y premolares), extrusiones e intrusiones dentarias, para usar elásticos (principalmente de Clase II o Clase III) o para ayudarnos a enderezar raíces en casos de extracciones. Dependiendo del caso, tendremos que actuar antes del uso de alineadores, durante el tratamiento, o incluso al finalizar el mismo.

Referencias