Vuelo 261 de Alaska Airlines

El vuelo 261 de Alaska Airlines, un avión McDonnell Douglas MD-83 sufrió un grave accidente el 31 de enero del año 2000 en el Océano Pacífico, 4,3 Km al norte de la isla Anacapa, California. Los pilotos, tres tripulantes de cabina y 83 pasajeros a bordo fallecieron cuando el MD-83 cayó al mar. Fue el número más alto de fallecidos jamás visto en un accidente aéreo que implique un MD-80. Este vuelo era internacional y cubría la ruta Aeropuerto Internacional Lic. Gustavo Díaz Ordaz de Puerto Vallarta, México - Aeropuerto Internacional Seattle - Tacoma, de Seattle, con escala en el Aeropuerto Internacional de San Francisco, en San Francisco, California. La investigación posterior de la Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) determinó que un mantenimiento deficiente dio lugar a un desgaste excesivo y a fallas catastróficas del sistema de control de vuelo crítico durante el vuelo. La causa probable fue la pérdida de control de lanzamiento del avión producto de la falla en el vuelo de subprocesos de la tuerca ACME del estabilizador horizontal. El fracaso del subproceso se debió a un desgaste excesivo y de la lubricación insuficiente del ensamble del elevador. El avión, fabricado en 1992, tenía más de 26.000 horas de vuelo al momento del accidente.

Pasajeros a bordo

De los 88 ocupantes del vuelo 261:

• 50 volaban con destino a Seattle. 47 pasajeros y los tres tripulantes de cabina estaban en este grupo.
• 36 pasajeros y los pilotos se dirigían a San Francisco.
• 1 era de nacionalidad mexicana.
• 1 era de nacionalidad británica.
• 86 eran estadounidenses.

Entre los 88 pasajeros estaban 12 empleados de Alaska Airlines y Horizon Air, lo que llevó a un duelo de parte de la aerolínea por los fallecidos en este accidente. Alaska Airlines declaró que durante días, en viajes más largos era común que los empleados ocuparan puestos que de lo contrario quedarían vacíos. Ramos de flores llegaron a la sede de la aerolínea en Seattle - Tacoma, Washington al día siguiente.

Pasajeros notables

• Jean Gandesbery, autora de Seven Mile Lake, viajaba con su esposo Robert Gandesbery.
• Morris Thompson, comisionado de la Oficina de Asuntos Indígenas en las décadas de 1960 y 1970, viajaba con su esposa Thelma y su hija Sheryl.
• Tom Stockley, columnista y sommelier de vinos del diario The Seattle Times.
• Cynthia Oti, reportera financiera de la emisora KSFO - AM de San Francisco.

Segmento de vuelo inicial

El vuelo 261 de Alaska Airlines partió a la 1:37 pm de Puerto Vallarta y subió a su altitud crucero de 9448,8 m. La tripulación de vuelo estuvo conformada por el capitán Ted Thompson, de 53 años y el primer oficial William "Bill" Tansky, de 57 años. Los pilotos contactaron expedición de la aerolínea y de instalaciones de control de mantenimiento en Seattle - Tacoma, Washington, y a una empresa que comparte operaciones de radio e instalaciones de mantenimiento en el Aeropuerto Internacional de Los Angeles; informaron del atasco del estabilizador horizontal y una posible desviación a Los Angeles. El atasco del estabilizador impidió la operación del sistema de recorte, que consiste en hacer pequeños ajustes a las superficies de control de vuelo para mantener el avión estable durante el vuelo. A su altitud crucero y velocidad, junto con la posición del atasco del estabilizador se requiere que los pilotos jalen sus controles, con 44 Newtons de la fuerza para mantener el nivel de vuelo. Ni la tripulación de vuelo ni el personal de mantenimiento de Alaska Airlines fueron capaces de determinar las causas del atasco; reiterados intentos de superar el atasco con los sistemas de guarnecido principales y alternos fueron infructuosos.

Durante este tiempo la tripulación de vuelo tuvo varias conversaciones con el despachador de vuelo de la aerolínea acerca de si se desvían a Los Angeles o siguen volando a San Francisco, tal como estaba previsto inicialmente, finalmente optaron por la primera opción: Desviarse a Los Angeles. Más tarde la Junta Nacional de Seguridad del Transporte encontró que, si bien la decisión de los pilotos de desviarse al Aeropuerto Internacional de Los Angeles fue prudente y apropiada, el personal de envío de Alaska Airlines ha tratado de influir en la tripulación para continuar a San Francisco en vez de desviarse a Los Angeles. Las transcripciones de la grabadora de voz en cabina (CVR) indican que el distribuidor estaba preocupado por el efecto en la programación producido por el desvío del vuelo. Desconocen si el avión aterrizó en Los Angeles con seguridad o si esta acción causó bajas adicionales sobre el terreno.

Pérdida de control y caída al mar

A las 4:09 pm la tripulación de vuelo fue capaz de desatascar el estabilizador horizontal con el sistema primario de recorte. Pero al ser liberados el avión rápidamente se movió a una posición de nariz abajo, estando a punto de caer en picada. El vuelo 261 pasó de 9602 m a entre 7011 y 7316 m en 80 segundos; ambos pilotos lucharon por recuperar el control del MD-83 y ejerciendo sólo una fuerza de 59,1 a 63,6 Kg en los controles, logrando de esta forma que los pilotos pudieran detener el brusco descenso del avión a los 1829 m/min y lograr estabilizarlo a 7316 m.

La tripulación informó a control de tráfico aéreo de su situación. Después de confirmar su intención de aterrizar en Los Angeles, el controlador a cargo del vuelo preguntó si querían proceder a una altitud menor en la preparación de enfoque. El capitán Thompson respondió: Necesito obtener hacia abajo para cerca de diez, cambiar mi configuración. Asegúrese de que yo pueda controlar el avión y me gustaría hacerlo aquí sobre la Bahía si me lo permite.

Más tarde, durante las audiencias públicas del accidente, la solicitud del piloto para no sobrevolar zonas pobladas fue elogiada por la Junta Nacional de Seguridad del Transporte. Durante este lapso de tiempo la tripulación de vuelo consideró y rechazó cualquier nuevo intento de corregir el guarnecido fuera de control. Procedieron a descender a una altitud menor y empezar a configurar el avión para aterrizar en Los Angeles.

A partir de las 4:19 pm la grabadora de voz registró cuatro veces la alarma "retráctil", seguida luego por un fuerte ruido. El MD-83 empezó a caer en picada al mar; varios aviones que sobrevolaban cerca del área fueron alertados por el control de tráfico aéreo para tener contacto visual con el avión accidentado y luego se comunican con la torre de control. Un piloto informó al controlador de vuelo: Ese avión acaba de hacer un salto enorme.

Otro informó: Sí, señor, estoy de acuerdo, es uh, definitivamente en picada, desciende muy rápido.

El control de tráfico aéreo trató de ponerse en contacto con el vuelo 261 de Alaska Airlines. La tripulación de otro vuelo de Skywest Airlines informó: Está definitivamente fuera de control.

La grabadora de voz captó el llamado de emergencia del copiloto Tansky y no las comunicaciones por radio recibidas por la tripulación de vuelo durante los minutos finales del accidente. La transcripción de la grabadora de voz revela intentos continuos de los pilotos de prolongar la inmersión para recuperar el control del avión. En este punto no pudieron levantar la nariz e intentaron volar el avión al revés. Sin embargo, el avión fue más allá de la recuperación, descendió invertido y en picada hacia el mar sobre los 5487 m en 81 segundos, una tasa superior a 4053,84 m/min antes de caer al mar a alta velocidad. En ese momento los pilotos de los aviones que volaban por la zona se informaron con un piloto de Skywest Airlines, que dijo: Tocó el agua.

Otro piloto informó: Sí, señor, acaban de tocar el agua.

Todos los pasajeros y tripulación fallecieron cuando el avión cayó al mar y se destruyó con el impacto.

Análisis y recuperación de escombros

Con el radar de barrido lateral y un barco pesquero de arrastre, los rescatistas recuperaron alrededor de 85% del fuselaje del MD-83 (incluyendo la cola y las alas del avión). Al mismo tiempo se recuperaron los motores y las cajas negras del avión. Todos los escombros se llevaron a Port Hueneme, California para su análisis y registro. Tanto el estabilizador horizontal como la Tuerca ACME se recuperaron; a través de esta pieza el estabilizador se mueve hacia arriba o hacia abajo para el sistema de guarnecido. El elevador fue hallado con filamentos metálicos envueltos a su alrededor, éstos determinaron luego los subprocesos de la tuerca ACME.

El análisis posterior estimó que el 90% de los hilos de la tuerca ACME había sido llevado lejos anteriormente y luego fueron esquilados durante el accidente. Una vez que fallaron los subprocesos, el ensamble del estabilizador horizontal estaba sujeto a las fuerzas aerodinámicas que no soportó y finalmente el sistema falló. Basándose en el tiempo transcurrido desde la última revisión del ensamble, la Junta Nacional de Seguridad del Transporte determinó que el desgaste se produjo mucho más rápido que la tasa que la tasa promedio (0,03048 cm x 1000 h de vuelo cuando el desgaste habitual es de 0,00254 cm x 1000 h de vuelo). La NTSB consideró una serie de posibles motivos de este desgaste excesivo, incluyendo la sustitución realizada por Alaska Airlines de la grasa de aerocubierta 33 en lugar del lubricante 28 de Mobilgrease. El uso de la aerocubierta 33 no resultó ser un factor causante del accidente, pero la lubricación insuficiente de los componentes se consideró una causa del desgaste. El análisis de la tuerca ACME del estabilizador y del elevador reveló que las piezas no estaban lubricadas al momento del accidente; en última instancia se determinaron como causas del accidente la falta de lubricación y el desgaste excesivo resultado de los subprocesos.

Identificación de los cadáveres

Se utilizaron los siguientes indicadores para la identificación de los cadáveres de las víctimas del vuelo 261 de Alaska Airlines:

• Huellas dactilares.
• Registros dentales.
• Tatuajes.
• Objetos personales.
• Exámenes antropológicos.

Lubricación deficiente de las piezas del elevador

En la investigación se procedió a explicar por qué no se le realizó en el mantenimiento programado al MD-83 la adecuada lubricación del ensamble del estabilizador horizontal. En las entrevistas realizadas al mecánico SFO de Alaska Airlines que en la última revisión del avión quedó en evidencia la demora en la tarea realizada (tomó cerca de una hora) mientras que el fabricante del avión, Boeing estima que la tarea debe realizarse en 4 horas. La evidencia sugirió a los investigadores de la Junta Nacional de Seguridad del Transporte que el mecánico SFO, quien aplicó el lubricante al ensamble del estabilizador en septiembre de 1999 no realizó la tarea adecuadamente. Pruebas de laboratorio indicaron que el desgaste excesivo del elevador no podría acumularse en 4 meses, entre septiembre de 1999 y la fecha del accidente. Por lo tanto, la NTSB concluyó de la siguiente forma: La lubricación del elevador se realizó de manera incorrecta.

Con el fin de supervisar el desgaste del elevador se realizó una inspección de mantenimiento periódico conocida como verificación final. La NTSB examinó como consecuencia de este hecho la comprobación final en el accidente del avión de ValuJet en septiembre de 1997 al no descubrir un desgaste excesivo. La investigación descubrió que Alaska Airlines fabricó las herramientas que se utilizarían en la verificación final que no cumplían con los requisitos del fabricante del avión. Las pruebas revelaron que los instrumentos utilizados por Alaska Airlines tendrían mediciones imprecisas y que si se obtuvieran medidas precisas en la última inspección, indicarían el desgaste excesivo y la necesidad de reemplazar las piezas afectadas.

Prórroga de los intervalos de mantenimiento

Entre 1985 y 1996 Alaska Airlines aumentó el período para la lubricación del elevador y de los controles con la aprobación de la FAA. Dado que cada comprobación de lubricación no se llevó a cabo después de este procedimiento, la Junta Nacional de Seguridad del Transporte explicó el ajuste de estas prórrogas. En el caso de los intervalos extendidos de lubricación, la investigación no pudo determinar {cuál información (en caso de que haya alguna) presentó Alaska Airlinesa la FAA anteriores al año 1996. El testimonio de un inspector de la FAA respecto a una prórroga en 1996 fue que Alaska Airlinespresentó documentación de Boeing como justificación para la prórroga de la lubricación.

Los últimos controles se llevaron a cabo durante una revisión completa de fuselaje llamada control C. El director de programas de mantenimiento y confiabilidad de Alaska Airlinesdeclaró que un paquete de análisis de datos basado en la historia de mantenimiento para cinco aviones de la muestra fue sometido a la aprobación de la FAA para justificar el período de ampliaciones de los controles C. Las tareas de mantenimiento individuales (como la verificación final) no fueron tomadas en cuenta en esta prórroga. La NTSB encontró que la verificación final debió ser apoyada por datos técnicos suficientes para demostrar que la prórroga no sería un peligro potencial.

Supervisión de la FAA

Una inspección especial realizada por la Junta Nacional de Seguridad del Transporte en abril de 2000 de Alaska Airlines puso en evidencia importantes deficiencias que la FAA debió descubrir antes. La investigación llegó a la conclusión de que la vigilancia de la FAA a Alaska Airlines había sido deficiente durante varios años. La NTSB tomó nota de que en julio de 2001, un grupo de la FAA determinó que Alaska Airlines había corregido las deficiencias previamente identificadas. Sin embargo, varios factores llevaron a la NTSB a preguntarse sobre la profundidad y eficacia de las acciones correctivas de Alaska Airlines y la adecuación general del programa de mantenimiento de la aerolínea.

Se identificaron problemas sistemáticos por la investigación en materia de supervisión de la FAA de programas de mantenimiento, incluyendo personal insuficiente, su proceso de aprobación de las prórrogas de intervalos de mantenimiento y los requisitos de certificación de aeronaves.

Cuestiones de diseño y certificación de aeronaves

El ensamble del elevador fue diseñado con dos subprocesos independientes, cada uno de ellos era lo suficientemente fuerte como para soportar las fuerzas colocadas en ella. Los procedimientos de mantenimiento, como la lubricación y controles finales detectaban cualquier desgaste excesivo antes de que progresaran a un punto de falla del sistema. Los diseñadores de aviones suponen que al menos un conjunto de subprocesos siempre estuvo presente para llevar las cargas colocadas en ellas, por lo tanto no se consideraban los efectos de la falla catastrófica de este sistema y no se necesita ninguna disposición a prueba de errores.

Para este componente de diseño que se apruebe una falla por la FAA sin cualquier disposición a prueba de fallos, debía considerarse extremadamente improbable. Esto fue definido con una probabilidad del orden de 1 x 10-9 o menos cada hora de vuelo. sin embargo, el accidente demostró que ciertos mecanismos de desgaste podrían afectar a los dos grupos de subprocesos y éstos no puedan ser detectados. La NTSB determinó que el diseño del ensamble del elevador del estabilizador horizontal no correspondía a la pérdida de los subprocesos de la tuerca ACME como un modo de falla catastrófica de punto único.

Mejora del diseño del elevador

En 2001 la NASA reconoció el riesgo a su operadora de sistemas (por ejemplo el transbordador espacial) en el uso de tuercas similares. Una corrección de ingeniería desarrollada por ingenieros de la NASA y United Space Alliance promete hacer fallas progresivas fáciles de detectar y así completar los fracasos de un elevador deteriorado.

Conclusiones

Además de la causa probable, la Junta Nacional de Seguridad del Transporte encontró los siguientes factores del accidente:

• Alaska Airlines extendió el intervalo de lubricación y aprobación de la FAA de la prórroga, que aumentó la probabilidad de que una lubricación deficiente daría como resultado un desgaste excesivo de los subprocesos de la tuerca ACME.

• Final extendido del intervalo de comprobación y aprobación de la FAA de la prórroga, que permitió el desgaste excesivo de la tuerca ACME y de los subprocesos de la misma sin oportunidad alguna de ser detectada.

• La falta en el MD-83 de un mecanismo de seguridad para evitar los efectos de la pérdida total de la tuerca ACME.

Durante la investigación y luego el informe final, la NTSB publicó un total de 24 recomendaciones de seguridad, mantenimiento, supervisión reglamentaria y cuestiones de diseño de aeronaves. Más de la mitad de ellas estaban directamente relacionadas con la lubricación del elevador y medición final. También se incluye una recomendación para que los pilotos recibieran adiestramiento en caso de una falla del sistema de control del vuelono se intenten procedimientos correctivos aparte de los especificados en la lista de verificación de procedimientos, y en particular en caso de una falla en el sistema de control del estabilizador horizontal y no deben activarse motores guarnecidos alternativos, y si no se puede corregir el problema a través de las listas de verificación deberían aterrizar en el aeropuerto más cercano para ellos.

En declaración del miembro de la NTSB John J. Goglia para el informe final, que coincidió con otros tres miembros de la junta escribió:

Este es un fallo de mantenimiento. El mantenimiento y la inspección de su sistema de control del estabilizador horizontal de Alaska Airlines fue mal concebido y ejecutado deficientemente. El fracaso se complica por la pésima supervisión por parte de la FAA. Tomando en cuenta a alguno de los administradores mecánicos, inspectores o supervisores de la FAA cuyo trabajo fue proteger este mecanismo de trabajo concienzudamente, este accidente no debió ocurrir. La NTSB ha hecho varias recomendaciones de mantenimiento específicas, algunas ya realizadas que si se llevan a cabo, impedirán la repetición de este accidente.

Mayday: Catástrofes aéreas

Este accidente fue reseñado en la 1° temporada de la serie Mayday: Catástrofes aéreas, del canal National Geographic Channel, en el episodio Fallos de mantenimiento y en el especial Piezas fatales.

Referencias

http://mundofox.com/la/videos/mayday-catastrofes-aereas/piezas-fatales/31639357001/

Enlaces externos

http://www.ntsb.gov/events/2000/aka261/presentations/presentations.htm