- Métodos de estudios para los procesos patológicos
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Métodos de estudios para los procesos patológicos
MUESTRA BIOLÓGICA
- Se define como muestra biológica, la porción proveniente de tejidos o fluidos (sangre, orina, heces fecales, líquido cefalorraquídeo, semen, saliva, sudor, líquido amniótico y otros) obtenida para su análisis y diagnóstico.
Los tipos de muestra y su forma de utilizarse varían en relación al laboratorio que la procesará, así tenemos que:
El laboratorio de Microbiología: trabaja fundamentalmente con fluidos y secreciones en busca de microorganismos patógenos.
Los laboratorios Clínicos y de Inmunología: que en la mayoría de los casos funcionan como una misma entidad trabajan con todos los fluidos biológicos.
Los laboratorios de Genética: utilizan como muestras además de fluidos, elementos celulares.
El laboratorio de Anatomía Patológica: utiliza en mayor cuantía muestras de tejidos y células.
El laboratorio de Imagenología: no utiliza perse muestra biológica, sino que su accionar es en busca de imágenes de los diferentes procesos patológicos mediante equipamiento tecnológico.
El laboratorio de microbiología médica
El aislamiento e identificación de los microorganismos que causan enfermedad en el hombre y la determinación de la susceptibilidad “in Vitro” a los agentes antimicrobianos. La fuente de los especimenes y sus tipos son diversos, por tanto es importante tener en consideración una adecuada recolección y transporte de las muestras.
En correspondencia con las categorías de los agentes infecciosos las muestras más útiles Son:
En las infecciones bacterianas: se recolectan una amplia gama de muestras en dependencia de la naturaleza del problema diagnóstico y de la enfermedad en cuestión, las más frecuentes son: la sangre, la orina, el esputo, la materia fecal, el líquido cefalorraquídeo (LCR), las secreciones vaginales, uretrales, conjuntivales, óticas, entre otras.
En las afecciones micóticas: dependen de los tipos de micosis, de la región afectada, del agente que se sospeche y su localización, por ejemplo: partes del cuero cabelludo, piel, uñas y tejidos
En las infecciones virales: al igual que en las bacterianas la toma de muestras depende de la naturaleza del problema diagnóstico, de la enfermedad en cuestión y la localización del agente, entre las más frecuentes encontramos: la sangre, el LCR y los tejidos
En las infecciones parasitarias: además de los aspectos abordados en párrafos anteriores, debemos tener cuenta el estadio de desarrollo del agente; las más frecuentes son: materia fecal fresca y conservada, muestra de la región perianal, el contenido duodenal y biliar, las secreciones vaginal, uretral, prostática, la orina y la sangre.
Los requisitos indispensables para la toma de las muestras son:
• Tener un criterio razonable del agente infeccioso que se desea buscar. • La representatividad de la muestra. • La región anatómica en que se sospecha la presencia del agente infeccioso. • La obtención de la muestra, siempre que sea posible, antes del inicio de la terapia antimicrobiana. • Instruir claramente a los pacientes. • Enviar las muestras rápidamente, garantizando la conservación y transporte adecuados. • Suministrar suficiente información al laboratorio.
Los laboratorios clínicos, de genética y de inmunología: los requisitos generales de la toma de muestra son:- La indicación de los estudios diagnósticos serán los necesarios y correspondientes al pensamiento clínico según la situación de salud del paciente.
- La solicitud de los estudios no debe ser una lista de exámenes, sino todos aquellos que sean necesarios para confirmar o descartar un diagnóstico presuntivo.
- Dicha solicitud debe llenarse con los datos de identificación del paciente y la información necesaria para el laboratorio.
Existen factores que pueden ser modificables o no por el propio paciente:
Los no susceptibles de modificación son: la edad, el sexo y la raza del paciente, pero que sí pueden influir de manera importante en la interpretación de los resultados obtenidos, por ejemplo: los niveles de hemoglobina (Hb), hierro sérico y algunas hormonas difieren en el hombre y la mujer; la anemia por eritrocitos falciforme se observa en individuos de ascendencia negra, mientras que determinados procesos patológicos metabólicos son más frecuentes en los de ascendencia hebrea.
Los factores que son susceptibles de modificar: están comprendidos por el ejercicio físico, la tensión mental o stress, por ejemplo: en un paciente al que le fue muy difícil trasladarse hasta el centro diagnóstico, se modifican los valores de potasio, glucosa, proteínas, lípidos y la fórmula leucocitaria.Un aspecto importante que se debe tener en cuenta para la realización de estudios de laboratorio es el ayuno. Las muestras de sangre deben ser tomadas temprano en la mañana después de un rango de ayuno entre 8 a 12 horas. La determinación de los niveles de glucosa se afecta de manera significativa con la ingestión reciente de alimentos o con el ayuno prolongado (mayor de 12 horas).
La ingestión de medicamentos por el paciente influye en los resultados de muchas de las investigaciones de laboratorio, por sus efectos en la regulación metabólica y por las posibles interferencias en los métodos de análisis.
Los Laboratorios Clínicos, de Genética y de Inmunología: los requisitos generales de la toma de muestra son:• La indicación de los estudios diagnósticos deben ser los necesarios y correspondientes al pensamiento clínico según la situación de salud del paciente.
• La solicitud de los estudios no debe ser una lista de exámenes, sino todos aquellos que sean necesarios para confirmar o descartar un diagnóstico presuntivo. Debe contemplar los datos necesarios de identificación del paciente, de localización y la información necesaria para el laboratorio.
Para que el resultado diagnóstico de la indicación médica sea de utilidad clínica hay que tener en cuenta los factores (modificables o no) que dependen del paciente y factores que dependen del personal de salud en los centros diagnósticos.
Los no susceptibles de modificación: son la edad, sexo y raza del paciente, pero que sí pueden influir de manera importante en la interpretación de los resultados obtenidos, por ejemplo: los niveles de hemoglobina (Hb), hierro sérico y algunas hormonas difieren en el hombre y la mujer; la anemia por eritrocitos falciforme se observa en individuos de ascendencia negra, mientras que determinados procesos patológicos metabólicos son más frecuentes en los de ascendencia hebrea.
Los factores que son susceptibles de modificar: están comprendidos por el ejercicio físico, la tensión mental o stress, por ejemplo: en un paciente al que le fue muy difícil trasladarse hasta el centro diagnóstico, se modifican los valores de potasio, glucosa, proteínas, lípidos y la fórmula leucocitaria.
Un aspecto importante que se debe tener en cuenta para la realización de estudios de laboratorio es el ayuno. Las muestras de sangre deben ser tomadas temprano en la mañana después de un rango de ayuno entre 8 a 12 horas. La determinación de los niveles de glucosa se afecta de manera significativa con la ingestión reciente de alimentos o con el ayuno prolongado (mayor de 12 horas).
La ingestión de medicamentos por el paciente, influye en los resultados de muchas de las investigaciones de laboratorio, por sus efectos en la regulación metabólica y por las posibles interferencias en los métodos de análisis.
En Laboratorio de Anatomía Patológica: se caracteriza por procesar muestras provenientes de tejidos, lo cual hace que la extracción de la misma sea por personal entrenado. Las muestras de tejidos se obtienen a través de una biopsia o mediante la necropsia.
Es imprescindible que el médico integral comunitario conozca los riesgos laborales a que se somete cuando recolecciona y transporta una muestra potencialmente infecciosa. Para mantener la integridad de su salud, es necesario tener presente la contingencia o proximidad de un daño. Durante la realización de estos procederes, se somete a riesgos biológicos infecciosos debido al continuo contacto con los pacientes y a la necesidad de manejar objetos y productos sépticos.La toma de las muestras, cada uno de los métodos de estudio, los beneficios y riesgos, sus contraindicaciones, las posibles complicaciones, los posibles resultados incluyendo el de muestra no útil, deben ser explicados detalladamente al paciente y a sus familiares.
Estos no deben ser realizados sin tener el consentimiento informado del paciente o sus familiares en caso de discapacidad mental. Los resultados de los exámenes son confidenciales. Para el cumplimiento de los principios éticos se deben considerar los aspectos morales de la sociedad.
Los métodos analíticos de Laboratorio Clínico
Se clasifican de acuerdo al tipo de muestra biológica y al procedimiento analítico. Se refieren a los exámenes de laboratorio para la química sanguínea, hematología básica y especializada, estudios de la hemostasia, exámenes químico y citológico de la orina, líquido amniótico, cefalorraquídeo, exudados y trasudados además los de biología molecular y estudios inmunológicos.
Los exámenes de la química sanguínea: son los estudios analíticos que se encargan de evidenciar las alteraciones del metabolismo de carbohidratos, proteínas, lípidos, agua y electrolitos, equilibrio ácido-base, enzimas séricas, oligoelementos, hormonas, niveles de medicamentos y otros que ocurren en los diferentes procesos patológicos.
Los estudios hematológicos básicos: determinan hemoglobina, hematocrito, recuento de células sanguíneas, índices hematológicos o constantes corpusculares, extensiones de sangre periférica coloreada, velocidad de sedimentación globular.Los estudios hematológicos especiales: se encargan del estudio de anemias hemolíticas y nutricionales, extensiones coloreadas de médula ósea (medulograma), coloraciones citoquímicas y algunos estudios realizados con microscopía electrónica.
En el examen químico y citológico de la orina se obtienen evidencias de la composición de la misma y el funcionamiento renal en los diferentes procesos patológicos. De igual manera ocurre para los líquidos biológicos, exudados y trasudados.
Biología Molecular
Con la introducción en los últimos años de la biología molecular para el estudio de los procesos patológicos infecciosos, genéticos y neoplásicos, sustituyendo cada vez más los métodos clásicos de estudio del sistema inmunológico, se utiliza el empleo de la sonda de ADN para amplificar el ADN disponible de una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) brindando diagnósticos a nivel molecular más rápidos y específicos en la génesis de los procesos patológicos.
Los métodos de estudios inmunológicos
Los clasificamos en métodos de evidencia primaria, secundaria y celulares atendiendo a la forma de evidenciarse la interacción antígeno-anticuerpo (Ag-Ac) que por su alta especificidad puede ser utilizada para demostrar la presencia de antígenos y de anticuerpos, en las muestras biológicas como expresión diagnóstica en los procesos patológicos, además de poder utilizarse como reactivos.
Los de evidencia primaria: son aquellos en la reacción Ag-Ac se evidencia directamente. Entre ellos se encuentran los siguientes:
• Precipitación (inmunodifusión doble, inmunodifusión radial, inmunoelectroforesis y contrainmunoelectroforesis). • Aglutinación. • Neutralización.
Los de evidencia secundaria: son aquellos en que la interacción Ag-Ac para poder evidenciarse necesita de otra reacción inmune o sustancia mediadora:
• Fijación de complemento. • Ensayo inmunoabsorbente unido a enzima (ELISA). • Inmunofluorescencia. • Radioinmunoensayo (RIA).
Los métodos celulares
Son aquellos que evalúan la respuesta inmune celular, donde las células efectoras son los linfocitos tanto B como T.
• Intradermorreacción o prueba cutánea demorada. • Cuantificación de estirpes celulares. • Transformación blástica.
La microbiología
Utiliza diferentes métodos para identificar los agentes biológicos provenientes de diversas muestras. Para la mejor comprensión de los esquemas de identificación de los diferentes agentes biológicos, lo abordaremos didácticamente según las principales categorías en que se agrupan los agentes infecciosos. El empleo de los métodos moleculares para la identificación y caracterización microbiana y los métodos de inmunoserodiagnóstico son comunes para el diagnóstico de todos los agentes:
Parásitos:• Examen de sangre. • Métodos coproparasitoscópicos (coproparasitológico) • Exámenes de muestras urogenitales, esputos, aspirados y biopsias. • Técnicas de cultivo parasitario. • Métodos de diagnóstico molecular. • Métodos de control de la calidad.
Hongos:
• Examen directo de muestras. • Aislamiento de hongos en cultivo. • Técnicas para el estudio morfológico de aislamientos fúngicos. • Test de sensibilidad de aislamientos fúngicos.
El diagnóstico de las infecciones micóticas es cada vez más importante, porque los hongos son causas comunes de infección, sobre todo, en los pacientes inmunodeprimidos.
Para el aislamiento de los hongos tiene importancia fundamental la recolección adecuada de las muestras, a menudo las infecciones que tienen un foco primario en los pulmones, tienen secreciones del tracto respiratorio para la toma de muestra, hay que tener en cuenta la diseminación a sitios remotos del organismo y los hongos que con frecuencia se pueden obtener de sitios extra respiratorios. Los medios de cultivos recomendados son:
• Medios enriquecidos con sangre o sin ella. • Medios con el agregado de cicloheximida o sin ella. • Medios que contengan agentes antibacterianos o sin ellos • Placas o tubos de agar • Examen microscópico directo de las muestras clínicas • Métodos de detección molecular.
Bacterias:
• Métodos de detección directa. • Técnicas de cultivo. • Pruebas bioquímicas. • Pruebas de sensibilidad “in vitro”. • Test para la identificación de microbacterias. • Pruebas cutáneas.
El diagnóstico bacteriológico debe identificar la cepa en los cultivos o en los frotis de la muestra y complementarse de forma indirecta con la respuesta inmune, a través de la titulación de anticuerpos en el suero del paciente. En los casos agudos, en los que se necesita una orientación rápida para iniciar el tratamiento de la urgencia, se realiza el estudio bacterioscópico con la tinción de Gram.
El diagnóstico serológico de las infecciones bacterianas se realiza con los métodos inmunoquímicos adaptados para el serodiagnóstico indirecto, realizado por la investigación y cuantificación de la respuesta humoral y tiene valor en las enfermedades de larga duración. La respuesta celular también es de utilidad, pero solo indica que el paciente ha estado en contacto con el inmunógeno, por sí sola no diagnostica la enfermedad actual del hospedero.
Virus:
• Métodos de detección directa (citología e histología) • Cultivo celulares para la identificación del efecto citopático.
Las muestras más frecuentes para diagnosticar una virosis a través de la microscopía electrónica son: la sangre, LCR, el material fecal, las lágrimas, la orina y otras secreciones. Una técnica disponible con amplitud para detección de virus es el examen citológico o histológico para detectar la presencia de cuerpos de inclusión virales característicos. El método de inmunomicroscopia electrónica, se utiliza cuando la carga viral de la muestra es baja, aplicando anticuerpos específicos contra el virus, que los agrupa y facilita su identificación.
Los métodos inmunológicos
Se desarrollan para demostrar la presencia de antígenos y/o anticuerpos virales con las técnicas siguientes:
• Inmunofluorescencia • Fijación del complemento • Radioinmunoensayo (RIA) • Hemaglutinación • Inhibición de la hemaglutinación • Neutralización • Aglutinación • Inmunoabsorción ligado a la enzima (ELISA) • Western Blot
Los métodos imagenológicos
Para su estudio se clasifican de acuerdo al mecanismo de producción de la imagen:
El primer mecanismo: son los Rx (radiología), que utiliza las radiaciones ionizantes, este descubrimiento data de 1895 y fue realizado por un físico alemán llamado William Conrad Röengten; se le nombró Rx, la R por el apellido del descubridor y la x por lo desconocido de las radiaciones.
El segundo mecanismo: es el empleo del sonido, el cual al chocar con un objeto provoca un eco, cuya imagen es llevado a una pantalla recibiendo el nombre de ecografía o ultrasonido diagnóstico. Esto se basó en estudios en animales tales como el murciélago y un pájaro venezolano denominado Guácharo, que tiene la propiedad de viajar en la oscuridad a altas velocidades empleando el mecanismo sonido-eco sin sufrir traumas.
El tercer mecanismo: de producción de imágenes diagnósticas es el que ofrece el campo magnético. La carga celular del cuerpo humano frente a la creación de un campo magnético produce imágenes reales anatómicas, lo que se conoce como resonancia magnética nuclear (RMN). Entre sus indicaciones más frecuentes está la realizada ante la sospecha de tumor cerebral. El cuarto mecanismo: de producción que debes manejar es el uso de los radioisótopos, este consiste en la inyección endovenosa de Yodo 131 (I 131) para leer la captación celular del mismo, a lo que denominamos ganmagrafía.
Entre sus indicaciones más frecuentes está la realizada ante la sospecha de la enfermedad de Perthes en la cadera del niño (ganmagrafía ósea).
Existe otro mecanismo de producción de imágenes que comienza a generalizarse en el mundo, nos referimos a la tomografía por la emisión de positrones conocida hoy en día como PET, la cual consiste en una combinación de TAC con la ganmagrafía a diferencia de la TAC es funcional y no estructural.
Entre sus indicaciones más frecuentes está la realizada ante portadores de esclerosis en placa y esquizofrenia (PET de cráneo).
Los métodos de estudio anatomopatológicos
Se basan en el estudio de las alteraciones estructurales o morfológicas, de células, tejidos y órganos producidas en el transcurso de los procesos patológicos.
La biopsia, del griego bios (vida) y opsia (observar): es el procedimiento por medio del cual se obtiene un fragmento de tejido de un ser vivo, con el objetivo de someterlo a un estudio microscópico y establecer un diagnóstico.
Es un método riguroso y confiable sobre el cual se basa la terapéutica a aplicar en un paciente, la evaluación de su resultado y la posibilidad de emitir un pronóstico.
Los tipos de biopsias:
• Incisional: extirpación de un fragmento de la lesión a estudiar. Es útil en lesiones de gran tamaño y en las que por su localización sea imposible la resección completa.
Ejemplo: paciente portador de un leiomiosarcoma de muslo derecho, se toma fragmento de biopsia para estudio histológico sin resecar la lesión entera.
• Excisional: extirpación de toda la lesión junto con un margen adecuado de tejido periféricos sanos. Se indica en lesiones pequeñas y accesibles, las cuales pueden ser estudiadas íntegramente.
Ejemplo: Paciente portador de verruga plantar a la cual se hace excéresis total incluyendo tejido sano.
• Aspiración o por trócar: obtención de un cilindro de tejido por medio de un trocar. Incluye la aspiración por aguja fina, llamada indistintamente biopsia, punción o citología por aguja fina (BAAF, PAAF, CAAF), consiste en la extracción de células y diminutos fragmentos de tejidos obtenidos mediante la punción y movimientos de una aguja fina hipodérmica seguidos de succión con una jeringuilla. Constituye una combinación de estudios citológico e histológico.
Ejemplo: paciente portador de tumor pulmonar, se le realiza citología aspirativa con trócar fino y auxilio del ultrasonido diagnóstico.
• Transoperatoria o por congelación: biopsia que se le realiza a un paciente en el transcurso de un acto quirúrgico para un diagnóstico orientador que se debe brindar en breve tiempo al cirujano (no mayor de 15 - 20 minutos), para tomar una decisión en el tratamiento a seguir.
Ejemplo: durante una intervención de nódulo de mama, se utiliza esta variante para determinar la actitud quirúrgica a seguir por el cirujano.
• Postoperatoria: el estudio de toda la pieza quirúrgica para su diagnóstico definitivo.
Ejemplo: Paciente portador de tumor renal, se le hace excéresis de riñón derecho (nefrectomía derecha), se envía esta pieza para su procesamiento al Laboratorio de anatomía patológica.
• Por curetaje o legrado: se realiza mediante el empleo de la cureta o cucharilla u otro instrumental apropiado, que permite extraer el tejido de revestimiento de una cavidad, conducto u orificio, como son el legrado endometrial de la cavidad uterina, el legrado de tejido óseo en una lesión tumoral de hueso y la extracción de múltiples fragmentos de tejido prostático en la resección transuretral de una hiperplasia fibroadenomatosa de la próstata.
Ejemplo: paciente femenina de 63 años pstmenopáusica, que presenta sangramiento vaginal con endometrio mayor de 9 mm en el ultrasonido, se sospecha carcinoma de endometrio y se realiza legrado diagnóstico.
• Por ponche: se realiza con los instrumentos específicos que permiten realizar un ponchaje o ponchamiento en múltiples localizaciones, como esófago, estómago o duodeno en la endoscopia digestiva superior o de colon o recto en la endoscopia digestiva inferior, en la broncoscopia, en la piel, en la colposcopia del cuello uterino.
Ejemplo: paciente con tumor endobronquial, se le realiza broncoscopía donde se observa lesión tumoral del bronquio tronco derecho y se procede a tomar muestra por ponche.
• Extendidos citológicos o citología superficial o exfoliativa: es una modalidad de biopsia, caracterizada por la obtención de células epiteliales que en condiciones normales y patológicas, se desprenden hacia la cavidad o conductos del organismo. Se diferencia de los otros tipos de biopsia en que lo que se observa no es un tejido estructurado, sino que son células aisladas o en grupos. El resultado de un diagnóstico citológico puede ser negativo, sospechoso o dudoso de malignidad, positivo o no útil.
Ejemplo: citología vaginal que se realiza mediante raspado del cuello uterino con la espátula de Ayre.
Se clasifican en: • Orgánicas • Vaginales • Generales (comprenden todas las citologías exfoliativas de las restantes localizaciones de la economía). • Funcionales o ciclogramas • Citogenéticos (ya estudiados en los métodos genéticos) • Improntas.
La biopsia sirve para realizar el diagnóstico, para indicar un tratamiento, para definir el pronóstico, la evolución y la extensión de una lesión.
Es fundamental que la boleta o solicitud que debe llenar el médico de asistencia, con las generales del paciente para ser enviada junto con la muestra de tejido, debe incluir además de los datos generales, un resumen de la sintomatología del paciente, el lugar anatómico de donde fue tomada la muestra, el tipo de biopsia realizada, los resultados de los exámenes físicos y complementarios además de la impresión diagnóstica9 10.11
La necropsia, del griego nekros (cadáver) y opsis (visión u observación): es el estudio de un cadáver mediante la observación cuidadosa incluyendo la apertura de sus cavidades y el examen de sus órganos y tejidos con el objetivo de conocer las causas de muerte o enfermedades que afectaron al paciente.
R.G
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