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Anemia renal
La anemia renal es aquella que se encuentra asociada a la enfermedad renal crónica (ERC).
Manifestaciones clínicas de la anemia
La anemia consiste en una deficiencia de glóbulos rojos o de hemoglobina en la sangre, que reduce su capacidad para transportar oxígeno a los tejidos Las manifestaciones clínicas de la anemia reflejan los efectos de la hipoxia tisular y los mecanismos compensatorios diseñados para aumentar el suministro de oxígeno a los tejidos. Los signos y síntomas comúnmente asociados a la anemia son:
- Fatiga y debilidad
- Dificultad respiratoria (disnea)
- Aceleración del ritmo cardíaco (taquicardia) y palpitaciones
- Palidez e hipotermia
- Mareos y cefaleas
- Desvanecimientos
- Pérdida del apetito
- Dificultad para conciliar el sueño
- Calambres musculares
- Problemas menstruales
- Pérdida de la libido
- Cambios mentales, incluyendo pérdida de memoria, confusión y depresión
Prevalencia de la anemia asociada a ERC
La anemia se presenta, por regla general, con la ERC en estadio 3, y va empeorando a medida que lo hace la función renal. No obstante, una cantidad importante de pacientes con ERC desarrollan una anemia relativamente pronto en el curso de su enfermedad. La anemia también es común tras un trasplante renal. La mayoría de los receptores de trasplantes presentan una función renal reducida y sigue considerándose que sufren ERC, aunque la concentración de hemoglobina generalmente aumenta tras un trasplante renal con éxito, la anemia puede persistir o empeorar en los pacientes con un trasplante que no funciona de forma óptima Otros factores que pueden causar o contribuir a la anemia en receptores de trasplantes son la deficiencia férrica, riñones procedentes de donantes de edad avanzada, rechazo agudo del trasplante, infecciones, cáncer, enfermedades autoinmunes como el lupus, supresión de la médula ósea causada por fármacos inmunosupresores y el uso de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o de bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) para el tratamiento de la hipertensión.
Detección y clasificación de la anemia
La anemia puede resultar difícil de identificar porque los primeros síntomas pueden ser leves y difíciles de distinguir de los síntomas de uremia. Su detección depende de las pruebas de laboratorio. Con el fin de mejorar la detección precoz de la anemia, las guías de la KDIGO recomiendan realizar análisis de hemoglobina a todos los pacientes con ERC, independientemente de su causa o del estadio en el que se encuentre. Deberá diagnosticarse la anemia y realizar otras pruebas cuando la concentración de hemoglobina sea <13,5 g/dl en hombres o <11,5 g/dl en mujeres. La principal causa de anemia en pacientes con ERC es la producción insuficiente de eritropoyetina por los riñones enfermos. Otros factores que pueden causar o contribuir a la anemia asociada a ERC son:
- Deficiencia de hierro
- Acortamiento de la vida de los glóbulos rojos
- Deficiencias de vitaminas (ácido fólico y vitamina B12)
- Inflamación
- Hiperparatiroidismo
Pruebas de laboratorio para evaluar la anemia
Las EBPG para la anemia asociada a ERC recomiendan incluir las siguientes pruebas durante la evaluación inicial de la anemia:
- Hemograma completo, incluyendo índices de hemoglobina y de glóbulos rojos
- Recuento de reticulocitos: un análisis sanguíneo que determina con qué velocidad los glóbulos rojos inmaduros, llamados reticulocitos, se producen en la médula ósea y se liberan al torrente sanguíneo. Los reticulocitos circulan en el torrente sanguíneo durante aproximadamente 2 días antes de convertirse en glóbulos rojos maduros. Normalmente, entre el 1% y el 2% de los glóbulos rojos del torrente sanguíneo son reticulocitos.
- Estudios del hierro: para evaluar las reservas de hierro y el hierro funcional disponible para la eritropoyesis.
- Proteína C reactiva (PCR) sérica/plasmática: para evaluar la inflamación.
Estas pruebas proporcionan información sobre la gravedad de la anemia, el funcionamiento de la médula ósea y la adecuación de los nutrientes requeridos para la producción de glóbulos rojos, incluyendo hierro, ácido fólico y vitamina B12.
Detección y clasificación de la anemia
Basándose en la etiología o causa, la anemia puede clasificarse como hipoproliferativa, como un trastorno de la maduración o como hemorrágica/hemolítica. La mayor parte de las anemias asociadas a ERC se clasifican como hipoproliferativas.
Consecuencias de la anemia asociada a ERC
- La anemia puede tener las siguientes consecuencias sobre el paciente con ERC:
- Disminución de la calidad de vida (CdV)
- Menor tolerancia a la actividad física
- Trastorno de la función cognitiva
- Mayores probabilidades de hospitalización
- Mayor coste de la atención sanitaria
- Mayor mortalidad
La CdV es un concepto importante para el tratamiento de pacientes con enfermedades crónicas. Abarca percepciones sobre el impacto de la enfermedad y de su tratamiento en las funciones físicas, cognitivas, fisiológicas y sociales La corrección parcial de la anemia hasta una concentración de hemoglobina de 11 a 12 g/dl redunda en beneficios para la CdV de los pacientes con anemia asociada a ERC
Anemia y enfermedad cardiovascular en pacientes con ERC
La ERC está asociada a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y a unos malos resultados cardiovasculares.
- La ECV constituye la principal causa de muerte en pacientes con ERC, independientemente del estadio en el que se encuentre la enfermedad
- Los pacientes con ERC no dializados tienen una probabilidad mucho mayor de morir por ECV que de progresar a insuficiencia renal
- El 74% de los pacientes con ERC dializados presentan complicaciones cardiovasculares avanzadas
- Hasta el 50% de las muertes de pacientes dializados tienen origen cardiovascular. La mortalidad por ECV es de 10 a 30 veces mayor en los pacientes dializados que en la población general
- La ECV asociada a ERC es tratable y potencialmente prevenible. La anemia es un importante
factor de riesgo para la ECV
- La anemia aumenta la carga cardíaca, lo que incrementa la tensión a la que se somete el corazón
- La mayor carga cardíaca junto con la menor oxigenación del miocardio asociadas a la anemia pueden ocasionar síntomas como angina y palpitaciones. Con el tiempo, puede provocar hipertrofia ventricular izquierda y aumento del tamaño del corazón
- La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un engrosamiento anómalo de la pared muscular del ventrículo izquierdo. Se produce como respuesta compensatoria a la mayor tensión sufrida por el corazón en caso de hipertensión y anemia crónica
- La HVI es prevalente en pacientes con ERC y afecta al 39% de los pacientes en prediálisis y al 74% de los pacientes que inician un tratamiento con diálisis
- La HVI constituye un factor de riesgo de cardiopatía isquémica, disritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca congestiva y muerte súbita cardíaca
- Con frecuencia coexisten la enfermedad renal crónica, la anemia y la insuficiencia cardíaca congestiva. Cada trastorno exacerba el otro, algo que se conoce como síndrome de anemia cardiorrenal
- La anemia constituye un factor multiplicador del riesgo de mortalidad en pacientes con ERC y ECV. La presencia de anemia junto con estos otros trastornos aumenta considerablemente el riesgo de muerte. Se han diseñado diversos estudios para evaluar los riesgos y beneficios de la corrección de la anemia con agentes estimuladores de la eritropoyesis, a fin de reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con ERC
- El estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) demostró un mayor riesgo de acontecimientos coronarios, incluyendo infarto de miocardio y muerte cardíaca, así como de accidente cerebrovascular, en pacientes con anemia asociada a ERC que en pacientes sin anemia
- El estudio Cardiovascular Risk Reduction by Early Anaemia Treatment with Epoetin Beta (CREATE) demostró los beneficios de una corrección parcial de la anemia sobre el desarrollo y la progresión de la HVI en pacientes en prediálisis. No obstante, no se produjo un impacto beneficioso significativo sobre la ECV asociado al tratamiento para alcanzar una concentración de hemoglobina de 13-15 g/dl frente a 10,5-11,5 g/dl
- El estudio Correction of Haemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency (CHOIR) se detuvo prematuramente por cuestiones de seguridad, cuando los investigadores determinaron un mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular en los pacientes a los que se les había asignado un valor objetivo de hemoglobina de 13,5 g/dl frente a 11,3 g/dl
- En estos momentos se está llevando a cabo el estudio Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy (TREAT), que pretende evaluar el impacto del tratamiento de la anemia con darbopoetina alfa sobre la mortalidad y la morbilidad cardiovascular en pacientes con ERC y diabetes tipo 2; los pacientes serán tratados para alcanzar valores objetivo de hemoglobina de 13 g/dl o >_ 9 g/dl
Tratamiento de la anemia asociada a ERC
El hierro y la eritropoyetina son fundamentales para formar la hemoglobina. Muchos pacientes con ERC necesitan suplementos de estas dos sustancias para aumentar sus concentraciones de Hb hasta un nivel satisfactorio. Suplementos de hierro
- Según las EBPG, debe administrarse un suplemento de hierro para evitar su deficiencia y mantener unas reservas adecuadas de este elemento, a fin de que los pacientes con ERC puedan alcanzar y mantener una concentración de Hb > 11g/dl, con o sin tratamiento AEE
- Los AEE son formas recombinantes de la eritropoyetina que se utilizan para tratar la anemia asociada a ERC. Los AEE aumentan la producción de glóbulos rojos, que se manifiesta como un incremento de la concentración de hemoglobina en los pacientes con ERC
- Los AEE tradicionales son epoetina alfa, epoetina beta y darbepoetina alfa.
- El AEE de ultima generación se denomina C.E.R.A o MIRCERA.
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