Odontopediatría

La odontopediatría es la rama de la [odontología encargada de tratar a los niños. El odontopediatra será, por tanto, el encargado de explorar y tratar al paciente. También se encarga de detectar posibles anomalías en la posición de los maxilares o dientes para remitir al ortodoncista, especialista en ortodoncia, y de hacer un tratamiento restaurador en caso de necesitarlo. El tratamiento restaurador principalmente se compone de tratar los traumatismos, usar selladores, que consiste en obturar levemente los surcos y fisuras de las piezas dentales sin apenas quitar material dental para evitar posibles caries, y en tratar las caries producidas y sus consecuencias.

La principal diferencia entre la odontología habitual y la odontopediatría en el tratamiento de caries es la presencia de los dientes temporales o de leche en los niños lo cual hace que el tratamiento cambie, de forma que las lesiones ocurridas en la dentición temporal se tratarán de una manera menos conservadora y más agresiva que las ocurridas en los dientes permanentes, para evitar que, en el peor de los casos, se pudiera dar un tratamiento insuficiente a un diente temporal que luego repercutiría en su sucesor el diente permanente.

Contenido 1 Materiales usados en odontopediatría 2 Traumatismos 3 Tratamientos pulpares 3.1 Dientes temporales 3.1.1 Recubrimiento indirecto 3.1.2 Recubrimiento directo 3.1.3 Pulpotomia 3.1.4 Pulpectomía 3.2 Dientes permanentes inmaduros 3.2.1 Recubrimiento indirecto 3.2.2 Recubrimiento directo 3.2.3 Pulpotomía 3.2.4 Apicoformación 4 Mantenedores de espacio 4.1 Generalidades 4.2 Características ideales 4.3 Causas de la pérdida de espacio 4.4 Necesidad de mantener el espacio habitable 4.5 Clasificación 4.5.1 Mantenedores fijos 4.5.2 Mantenedores removibles 4.6 Planificación 4.7 Situaciones clínicas 4.7.1 Incisivos 4.7.2 Caninos 4.7.2.1 Caninos superiores 4.7.2.2 Caninos inferiores 4.7.3 Primer molar 4.7.4 Segundo molar 4.8 Retirada del mantenedor 5 Anestesia local en el paciente odontopediátrico 5.1 Tipos 5.2 Dosificación 5.3 Duración 5.4 Características de la anestesia 6 Técnicas 6.1 Fracaso 6.2 Complicaciones

Materiales usados en odontopediatría

Bases y forros cavitarios: para la base o el fondo de la cavidad se usan los siguientes materiales: hidróxido de calcio, óxido de zinc eugenol que es una sustancia antibacteriana que forma dentina secundaria, ionómero de vidrio que libera flúor y, antes se usaba, cemento policarboxilato y fosfato de zinc que ya no se utilizan por ser muy tóxicos. La base cavitaria ocupará décimas de milímetros de la cavidad total realizada.

Materiales temporales: son materiales utilizados durante un tiempo limitado hasta que el material permanente está disponible. Son: ionómeros, amalgama de plata, cemento de fosfato de zinc y óxido de zinc eugenol.

Materiales definitivos: son los materiales que usaremos en las obturaciones definitivas.

• La amalgama de plata es el único que podemos usar en condiciones inadecuadas como puede ser un diente difícil o dificultad para aislarlo.

Es el material más utilizado, características:

1. Tiene un buen coeficiente de expansión.
2. Buena resistencia a la compresión.
3. Es biocompatible.
4. Insoluble.
5. De fácil manipulación.
6. Tiene una mala estética.
7. El mayor defecto de la amalgama es la presencia del mercurio, metal pesado que siempre está activo, produce contaminación del individuo portador y del agua en el proceso de manipulación

La amalgama óptima será de partículas esféricas y con alto contenido en cobre. Pasos en la obturación con amalgama:

1. Colocar matriz y cuña por interproximal para lograr un buen punto de contacto interproximal.
2. Vibrar la amalgama, el tiempo de vibrado viene determinado por el fabricante.
3. Se lleva la amalgama vibrada a la cavidad oral con el portaamalgamas.
4. Se ataca la amalgama para adaptarla a la cavidad, se bruñe y se le da la forma anatómica del diente a restaurar.
5. La amalgama hay que bruñirla y a las 24 horas hay que pulirla para que no se oxide.

• Las resinas compuestas y los compómeros, que son resinas compuestas con ionómeros, necesitan una técnica más meticulosa y unas condiciones mejores que las de la amalgama.

Tratamientos en Odontopediatría

Traumatismos

Por lo general las directrices que se usan para los tratamientos en odontopediatría son estándares, de esta forma la mayoría de los odontólogos aplican más o menos los mismos tratamientos para las mismas patologías. El traumatismo es la patología más frecuente en niños de 7 a 11 años, en dientes temporales ante un traumatismo se suele producir una luxación y en dientes permanentes una fractura, en estos últimos los dientes más afectados son los incisivos centrales superiores permanentes. Según los daños, en dentición permanente, si tenemos un diente fracturado con exposición pulpar:

1. Lesión de menos de 2 mm y de menos de 12 horas: se hará un recubrimiento directo con hidróxido de calcio.
2. Lesión de más de 2 mm y de más de 12 horas:
   1. Con ápice cerrado: endodoncia
   2. Con ápice abierto:
      1. Si la pulpa radicular no está afectada: se hará una pulpotomia
      2. Si la pulpa radicular está afectada: haremos una apicoformación y cuando se haya cerrado el ápice una endodoncia.

Después de cualquiera de estos tratamientos haremos una reconstrucción. En los casos en los que por el traumatismo se produzca una avulsión, desprendimiento total del diente fuera de la cavidad, está indicado el reimplante si han pasado menos de 120 minutos, si ha pasado más tiempo el porcentaje de fracaso es del 100%. El transporte de la pieza deberá ser en la propia boca del paciente, o de algún familiar, en leche o en suero. Está totalmente contraindicado frotar o cepillar el diente en cualquier momento ya que se perdería la posibilidad del reimplante.

Tratamientos pulpares

Dientes temporales

Existen los siguientes tratamientos:

Recubrimiento indirecto

Antes de poner en practica este procedimiento se debe estar seguro de que el diente en cuestión no presenta dolor espontaneo ni nocturno, que los antecedentes de dolor no sobrepasan las dos semanas de evolución, que es un dolor provocado que cesa al retirar el estímulo doloroso, que en los tejidos blandos alrededor del diente no se encuentra la encía inflamada o edematisada, ni presenta una fistúla activa o si cicatriz cerca de la raíz del diente, radiograficamente no debe presentar reabsorción ósea y la raíz debe tener al menos 2/3 de su longitud total, no presentar reabsorción interna ni cambio de color (obscuro, rosado o amarillo) que indiquen alguna patologia pulpar preexistente, tambien se debera confirmar la ausencia de cálculos pulpares.

Recubrimiento directo

El recubrimiento directo suele no usarse en dientes temporales por el riesgo que entraña su fracaso. La pulpa de los dientes temporales ya no tiene la capacidad de reparar la comunicación pulpar debido a que el tejido pulpar, histológicamente, está cerca de la degeneración fibrosa, propia de los dientes próximos a exfoliación. Sin embargo si la pieza involucrada es joven y se mantiene aislada adecuadamente en el momento de la comunicación, existen reportes de éxito con algunos materiales como el MTA y Emdogain, pero se recomienda ser cauteloso.

los pasos son : -hidróxido de calcio en polvo o lechada con agua destilada -Dycal -vidrio ionomero de auto curado -restauracion

Pulpotomia

Es la eliminación total de la pulpa coronaria seguida de la aplicación de un material en cada orificio de las cámaras pulpares. Este material servirá para:

1. favorecer la cicatrización y así conservar la vitalidad pulpar radicular.
2. fijar los tejidos circundantes.

Se aplicará formocresol de forma diluida (1:5) en la entrada de los conductos con una bolita de algodón 2 minutos hasta que se observe un ennegrecimiento del conducto. En ausencia de patología pulpar y con un buen diagnóstico se obtendrán buenos resultados (98%).

Indicaciones:

1. exposición pulpar cariosa a traumatismo en un diente asintomático.
2. caries que clínica y radiológicamente se acerca a la pulpa, sin síntomas, con retracción de un cuerno pulpar
3. rotura de un borde marginal por caries en un primer molar temporal es indicación de pulpotomia.

Contraindicaciones: cualquier patología pulpar será una contraindicación de pulpotomia. No se hará la misma ante la aparición de algún signo de los siguientes:

1. dolor espontáneo
2. fístula
3. reabsorción radicular
4. calcificación pulpar
5. tumefacción
6. pus o exudado
7. radiolucidez apical
8. hemorragia profusa
9. sensibilidad a la percusión

Técnica:

1. anestesia tópica e infiltrativa
2. aislamiento
3. eliminación de la pulpa cariada
4. apertura de la cámara
5. eliminación completa del techo cameral con una fresa redonda de tungsteno a baja velocidad
6. eliminación de la pulpa cameral con una cucharilla afilada, de esta forma se evita el sangrado.
7. fijación de la pulpa radicular con formocresol en una bola de algodón humedecida. en muchos lugares no se utiliza el formocresol debido a que está prohibido por estudios que determinan su posible acción cancerígena en humanos
8. se observará un oscurecimiento de la entrada de los conductos por la hemostasia conseguida con el formocresol(
9. obturación con óxido de zinc eugenol. Se comprobará que no existen restos de pulpa y que no sangra. En el caso de que se obturara con composite había que poner un material intermedio ya que el óxido de zinc eugenol inhibe la polimerización del composite.

Fracaso: se vigilará el diente clínica y radiográficamente comprobando que está asintomático, si aparece algún signo de los siguientes, al cabo del tiempo, habrá fracasado el tratamiento:

1. si existe movilidad o aparece una fístula
2. si, radiográficamente, aparece reabsorción interna y externa
3. el 6'3% de las pulpotomías están relacionadas con la exfoliación prematura del diente temporal
4. hay un aumento del fracaso al 2º-3º año del tratamiento
5. está relacionada con la aparición de quistes foliculares

Pulpectomía

Es la eliminación total de la pulpa de la cámara coronaria así como la pulpa radicular para luego rellenar los conductos con óxido de zinc eugenol. Es importante que el relleno, en este caso el óxido de zinc eugenol, sea reabsorbible para que no haya problemas cuando el diente permenante empiece la erupción. La pulpectomía tiene los siguientes inconvenientes:

1. dificultad de preparar y tratar los conductos del diente temporal
2. los efectos que puedan producir la instrumentación del conducto y la medicación
3. la reabsorciones fisiológicas modifican la raíz
4. dificultad para encontrar la longitud del conducto y el stop apical
5. es una técnica poco usada, en dientes temporales, por el riesgo a perjudicar al diente permanente

Contraindicaciones:

1. movilidad dentaria
2. si existe comunicación corona-furca, absceso palúrico, en este caso se hará una extracción
3. con menos de 2/3 de raíz formada

Indicaciones:

1. en aquellos casos que se quiera conservar el diente por razones de mantenimiento de espacio en las que no sea factible poner un mantenedor de espacio y tengamos la pulpa radicular afectada

Técnica:

1. anestesia y aislamiento
2. apertura de la cámara y eliminación de la pulpa cameral
3. lavado de la cavidad con hipoclorito de sodio rebajado
4. instrumentación de los conductos con limas, de esta forma se va eliminando la pulpa radicular y conoizando los conductos para poder hacer un buen relleno. Es más recomendable quedarse corto en la longitud a instrumentar para no dañar el diente permanente que pasarse al intentar ajustarlo al ápice.
5. secado de los conductos con puntas de papel
6. relleno de los conductos con óxido de zinc eugenol
7. se harán radiografías periapicales para el control de la pulpectomía
8. restauración final

Seguimiento: Se debe hacer una revisión cada 6 meses. En aquellos casos en los que sea posible no volver a ver al paciente evitaremos hacer una pulpectomía por que podría ser perjudicial para el diente permanente que hay debajo, en este caso estaría indicada la extracción. Fracaso: Estará indicada la extracción si se aprecian cualquiera de los siguientes signos:

1. tumefacción de la encía
2. absceso palúrico
3. reabsorción prematura
4. radiolucidez apical
5. movilidad de la pieza
6. dolor
7. sensibilidad a la percusión

Dientes permanentes inmaduros

Los tratamientos en dientes permanentes inmaduros serán muy conservadores, al contrario que en dentición temporal, ya que son los dientes definitivos y que al ser inmaduros tienen gran facilidad para reponerse con facilidad y son muy vitales.

Recubrimiento indirecto

Indicaciones: está indicado en caries que radiográficamente se aproximan a la pulpa sin llegar a involucrarla en dientes libres de sintomatología, patología pulpar en la radiografía. Técnica:

1. control de la vitalidad pulpar: distinguir si la pulpa tiene una lesión reversible, irreversible o necrótica, sólo en los casos en los que haya una lesión reversible de la pulpa se podrá hacer el recubrimiento indirecto
2. anestesia y aislamiento del diente a tratar
3. eliminación de la caries en todas las paredes excepto en la que esté próxima a la pulpa, en esta se dejará dentina cariada sin tocar para no perforar esa dentina, llegar a pulpa y, así, producir una yatrogenia
4. aplicación de hidróxido de calcio sobre la dentica careada
5. obturación asegurando un buen sellado
6. a los 6 meses se observará, radiográficamente, si se ha creado nueva dentina reparadora, si no es así esperaremos
7. anestesia y aislamiento
8. se levantará la obturación y se quitará la dentina careada
9. se vuelve a obturar

Recubrimiento directo

Indicaciones: se aplicará en aquellos dientes con pulpa viva, sin síntomas en los que se haya producido una exposición pulpar traumática y pequeña. Técnica:

1. exploración de la lesión pulpar:
   1. tamaño menor de 1 mm
   2. poco sangrado que remite fácilmente a la presión y de un color rojo brillante
   3. diente sin caries
2. limpieza y secado de la cavidad
3. aplicación de hidróxido de calcio puro no fraguable
4. obturación asegurando un buen sellado

Seguimiento: se asegurará de que en un futuro no haya sintomatología, las pruebas de vitalidad dan positivo y que continua el desarrollo radicular

Pulpotomía

Está indicada en aquellos casos en la que habiendo una pulpa viva expuesta este contraindicada la protección pulpar directa o recubrimiento directo, por lo tanto estará indicada en exposiciones pulpares medianas o grandes y en las que haya sintomatología de pulpa con lesión irreversible pero siempre y cuando está lesión no haya llegado a la pulpa radicular

Contraindicaciones:

1. inflamación del muñón pulpar
2. pulpa necrótica: esta lesión implicaría afectación de la pulpa radicular
3. radiolucidez apical
4. reabsorción radicular

Técnica:

1. anestesia y aislamiento
2. eliminación del techo cameral con fresa endo-zeta o fresa redonda a baja velocidad
3. eliminación de la dentina afectada así como de la pulpa cameral
4. observación del muñón pulpar: brillo, color, sangrado. Para descartar si hay algún síntoma de que la lesión afecta a la pulpa radicular.
5. limpieza de la cavidad con suero puro
6. colocación de hidróxido de calcio como base cavitaria
7. obturación y buen sellado

Seguimiento: deberá no tener signos ni síntomas de patología, radiográficamente se verá una continuación del desarrollo radicular

Apicoformación

1. anestesia y aislamiento
2. eliminación de la dentina careada
3. eliminación de la pulpa
4. conductometría y preparación biomecánica, limpiando los conductos y la cavidad con hipoclorito de sodio para una mejor desinfección
5. secado del conducto
6. colocación de un antiséptico o hidróxido de calcio fraguable.
7. control radiográfico del relleno
8. obturación

Seguimiento:

1. controles clínicos y radiográficos cada 3 meses
2. procesos de reparación a los 3 meses y 3 años
3. cuando se observe radiográficamente un cierre apical o cierre del ápice se hará una endodoncia

Mantenedores de espacio

Generalidades

Los dientes están sometidos a fuerzas que se anulan entre sí:

1. oclusal: es la producida al morder. Impide que se sobreerupcionen, como puede pasar al faltar el contrario
2. muscular: es la producida por lengua, labios y buccinador
3. eruptiva: es la fuerza producida al erupcionar

En dentición temporal las fuerzas oclusales no desplazan los dientes y permiten que se mantengan los diastemas. Por el contrario, en dentición permanente los dientes erupcionan con fuerzas que los dirigen hacia mesial, esta fuerza de erupción en contrarrestada por el mismo diente que está en mesial, cerrándose, de esta forma, el espacio que hubiera entre ambos. Todas estas fuerzas se desequilibran cuando un diente temporal se pierde, pudiendo ocasionar migraciones no deseadas, con la consiguiente pérdida de espacio, lo cual hará que el diente de recambio no erupcione donde debiera y a raíz de eso necesidad de un tratamiento ortodóncico, volcamiento de dientes, malposiciones, sobreerupciones, etc., por lo tanto hay que poner algo en el lugar del diente perdido para no perder ese espacio. La dentición temporal es estable hasta los 3 años que hay un componente mesial de fuerzas que aumenta a los 6 años con la erupción de los permanentes. Para evitar estos problemas estará indicado usar un mantenedor de espacio que es un dispositivo pasivo que imitando la dimensión mesio distal del diente perdido impide la migración del diente adyacente.

Características ideales

1. el mejor mantenedor es el diente temporal
2. preservación del espacio
3. desarrollo hueso normal
4. restaura la función masticatoria
5. impide la sobreerupción del antagonista
6. capacidad de ajuste
7. compatibilidad con los tejidos circundantes
8. evitar fuerzas de torque en dientes pilares

Causas de la pérdida de espacio

1. caries interproximales no tratadas o tratadas incorrectamente
2. fracturas
3. pérdidas prematuras
4. erupción ectópica
5. discrepancias óseo-dentarias
6. agenesias en dientes temporales
7. anquilosis de permanentes: fusión del diente con el alveolo
8. lingualización de los incisivos

Necesidad de mantener el espacio habitable

1. evitar apiñamientos
2. mantenimiento de la función
3. guía de erupción: para que el diente de reemplazo tenga una guía
4. razones de oclusión

Clasificación

Los vamos a clasificar según su anclaje al diente:

1. fijos: sólo los puede retirar el odontólogo, van anclados por coronas o bandas a diente adyacentes.
2. removibles: el propio paciente se los puede quitar a voluntad.

Y según el diente al que van a sustituir, pueden ser: incisivos, caninos, molares o múltiples

Mantenedores fijos

Indicaciones:

1. en casos de pérdida de un solo molar
2. cuando también haya indicación de corona en el diente que vamos a usar como pilar
3. en pacientes poco colaboradores, ya que estos pacientes los mantenedores removibles se los van a quitar y no los usarán
4. próxima erupción de varios dientes
5. alergia a resinas

Desventajas: no son funcionales por que no mantiene la superficie masticatoria, no en todos los casos, también son estéticamente diferentes. En caso de que haya que quitarlo habría que levantar las coronas a las que va anclado el alambre con la aparatología que ellos suponen.

Tipos:

• fijos a un extremo: se anclan solamente en 1 diente
  • corona-ansa: el retenedor va soldado a una corona de metal que va cementada al diente contiguo
  • banda-ansa: el retenedor irá soldado a una banda de metal que rodea el diente contiguo
  • propioceptivo: se coloca a extremo libre, esto es que va anclado al último molar erupcionado y el retenedor está dirigido hacia atrás tocando la encía, de esta forma crea una guía de erupción para el diente de reemplazo.
• fijos a ambos extremos: van anclados al mismo diente en ambos lados, derecho e izquierdo.
  • arco lingual: las bandas se fijan a dos molares inferiores, y de estos sale un alambre que los une recorriendo las superficies linguales de los dientes. No se puede utilizar si no hay incisivos inferiores. Siempre se coloca en la mandíbula.
  • barra traspalatina: las bandas se fijan a dos molares superiores es una barra de alambre que atraviesa el paladar uniendo ambas bandas.

Mantenedores removibles

Indicaciones:

1. pacientes colaboradores
2. en casos en los que sea necesario restablecer la función masticatoria
3. en casos en los que sea necesario una función estética, por ejemplo en ausencias de dientes anteriores
4. casos de elevada propensión a las caries

Ventajas:

1. facilidad de limpiar
2. son muy estéticos
3. buena restauración de las funciones masticatoria y fonética
4. establece límites a la lengua
5. facilita la exploración dental ya que se quita fácilmente
6. es un aparato activo esto es que podemos ir adaptándolo según va creciendo el paciente

Desventajas:

1. puede perderse o no llevarlo puesto
2. se puede romper
3. irrita tejidos blandos

Planificación

Tendremos que tener en cuenta diferentes factores para aplicar el tratamiento:

1. tiempo transcurrido desde que se produjo la ausencia: si se va a extraer el diente por el propio clínico deberá tener el mantenedor confeccionado antes de la extracción para ponerlo justo después de la misma
2. edad del paciente: si está próxima la erupción del diente no será necesario poner un mantenedor, esto se puede comprobar con una radiografía
3. hueso que recubre al diente: por cada milímetro de hueso que recubra al diente pasarán 3 o 4 meses
4. comprobar si hay retraso en la erupción del diente permanente
5. relación oclusal: si ha habido movimiento de los dientes adyacentes puede haber una migración con la consiguiente pérdida de espacio, en este caso además de colocar un mantenedor se deberá recuperar el espacio perdido
6. ausencia congénita del diente permanente: en aquellos casos en los que no vaya a haber diente de reemplazo está indicada la colocación de un mantenedor en el caso de que, en un futuro, se le vaya a poner un implante o, por el contrario, no convendrá ponerle un mantenedor en el caso de que el tratamiento sea de tipo ortodóncico
7. comunicación del plan de tratamiento: los padres decidirán si se le va a poner un mantenedor a su hijo o no en función de los futuros tratamientos, como por puede ser un tratamiento ortodoncia

Situaciones clínicas

Incisivos

Etiología: la pérdida de incisivos se produce principalmente por traumatismos y caries.

Objetivos mantenedor:

1. reposición estética
2. rehabilitación de la función
3. prevenir la aparición de hábitos

Tratamiento: Hay dos opciones:

1. Mantenedor removible en forma de placa que sustituye al incisivo.
2. Aparato fijo, mantenedor fijo, soldado a bandas o coronas.

Se recomienda, si el paciente es colaborador, usar un mantenedor removible debido a sus buenas características

Caninos

Caninos superiores

En los caninos superiores se usará:

1. en dentición temporal: es muy raro que se dé este caso, el tratamiento será colocar una corona-ansa cementada al primer molar temporal y con el retenedor hasta distal del incisivo lateral
2. en dentición mixta usaremos:
   1. antes de la erupción del incisivo lateral un mantenedor removible para guiar la erupción del incisivo lateral
   2. después de la erupción del incisivo lateral: en este caso se extraerá el diente contralateral para evitar desviaciones de la línea media, no habrá pérdida de espacio, se recomienda hacer un análisis de espacio por que a veces la pérdida prematura de un canino es por falta de espacio.

Caninos inferiores

En los caninos inferiores: Etiología: las causas de pérdida de caninos inferiores son por caries y falta de espacio.

Pérdida unilateral: dependiendo para donde se inclinen los incisivos tendremos diferentes circunstancias:

1. si la inclinación de los incisivos es hacia lingual tendremos una pérdida de la longitud de arcada
2. si la inclinación es hacia distal, hacia el hueco que ha dejado el canino, habrá una desviación de la línea media.
3. en último caso se podrá producir una linguoversión de los incisivos, que es una rotación de los mismos.

Objetivos del tratamiento y tratamiento: se distinguen dos situaciones:

1. si no hay desviación de la línea media: en este caso intentaremos:
   1. mantener el espacio para el canino de reemplazo, el canino permanente que todavía tiene que salir
   2. prevenir desviaciones en la línea media
   3. prevenir inclinaciones de los incisivos hacia lingual
   4. el tratamiento recomendado sería un arco lingual con un tope por distal del incisivo lateral para evitar que la línea media se desvíe. Si hay problemas de espacio remitir al ortodoncista.
2. si hay desviación de la línea media:
   1. mantener el espacio para los caninos de reemplazo
   2. prevenir posible inclinación de los incisivos
   3. el tratamiento recomendado seria la extracción del diente contralateral y, además, colocar un arco lingual, de esta forma se centrará la línea media con la extracción y mantendremos el espacio con el arco que evita que el incisivo lateral se lingualice, consultar con el ortodoncista.

Pérdida bilateral: habrá una línea media centrada, los incisivos se inclinarán hacia distal, para tapar el hueco dejado por los caninos y, por lo tanto, se apreciará una pérdida en la longitud de arcada. El tratamiento dependerá de la discrepancia:

1. sin discrepancia o ligera: se recomienda colocar arcos con topes
2. gran discrepancia: en la mayoría de los casos se recomienda usar un arco lingual, consultar con el ortodoncista

Ante la pérdida de un canino inferior antes de la erupción del incisivo lateral inferior no es factible colocar un arco lingual ya que este podría evitar la erupción la erupción del anterior, en este caso se podría poner otro ditop de aparato temporal hasta que el 'incisivo lateral inferior erupcione y podamos poner el arco lingual. con el lateral derecho ocurre una insicion exacta

Primer molar

Distinguimos dos situaciones:

1. antes de la erupción del primer molar permanente y su intercuspidación: en este caso siempre un mantenedor de espacio, se aconseja usar corona-ansa anclada al segundo molar temporal con extensión del alambre hasta apoyarse en la pared distal del canino justo por debajo del punto de contacto.
2. después de la intercuspidación del primer molar permanente: si hay una:
   1. relación de clase I: se podrán hacer dos cosas: observar y vigilar o, recomendable, poner un mantenedor para evitar posibles futuras complicaciones.
   2. relación cúspide-cúspide: mantenedor fijo, corona-ansa.
   3. clase II-III: mantenedor y evaluación del ortodoncista

Segundo molar

Dos posibles situaciones:

1. antes de la erupción del primer molar permanente: el objetivo del tratamiento será mantener el espacio del segundo molar temporal y guiar la erupción del primer molar permanente. El tratamiento será:
   1. en molares instruidos: vigilar
   2. en molares subgingivales: mantenedor propioceptivo
2. después de la erupción del primer molar permanente:
   1. antes de la intercuspidación: se aconseja usar un mantenedor fijo de tipo corona-ansa, hay que tener cuenta la secuencia de erupción ya que se puede perder la superficie de apoyo de la corona, para evitar esto hay que cambiar el mantenedor por uno bilateral
   2. después de la intercuspidación:
      1. corona ansa en el primer molar temporal
      2. banda ansa en el primer molar permanente
      3. arco lingual, es lo ideal siempre y cuando ya hayan erupcionado los incisivos inferiores
      4. barra traspalatina o botón de Nance

Retirada del mantenedor

Cuando se deberá suspender el tratamiento con retenedor:

1. retenedores fijos banda-ansa o corona-ansa: lo retiraremos cuando el diente al que se le está guardando el espacio alcance la mayor longitud mesiodistal posible
2. retenedores fijos a dos extremos: cuando haya erupcionado completamente el diente permanente podrá ser retirado, es conveniente dejarlo algo más de tiempo para que no se cierren los diastemas
3. mantenedores removibles: retiraremos el mantenedor cuando haya erupcionado completamente el diente permanente

Anestesia local en el paciente odontopediátrico

Se anestesia a través del nervio y se anula o disminuye la transmisión nerviosa, para troncos nerviosos gruesos se urasá una concentración de anestésico mayor, se anestesiará por difusión, nunca en troncos nerviosos gruesos, para hueso, por ejemplo en el maxilar superior. La anestesia generalmente va unida a un vasoconstrictor para aumentar su efecto y disminuir la hemorragia.

Las alergias no serán ni al anestésico ni al vasoconstrictor sino a los componentes adicionales como son: conservantes, antioxidantes y las sales orgánicas.

Tipos

Existen dos tipos de anestésicos locales:

1. de tipo ester: benzocaína, anestésico tópico.
2. de tipo amida: lidocaína, prilocaína, mepivacaina, bupivacaína y articaína son los más usados. Se metabolizan en el hígado y se eliminan por vía renal.

Dosificación

Se calcula el volumen de anestésico en el tiempo en función de la edad y peso.

Lidocaína: dosis máxima 4 miligramos por kilogramo, un 2% asociado a vasoconstrictor. Habrá 36 miligramos de lidocaína por carpule. Por lo tanto en un niño de 25 kg podemos usar como máximo: 4 * 25 = 100 miligramos de lidocaína como máximo podremos usar en este paciente, 100 / 36 = 2.7 carpules máximo.

Mepivacaína: La dosis máxima será de 4 miligramos por kilogramo de peso. Es el anestésico recomendado para pacientes que no admitan el vasoconstrictor por alguna situación. En cada carpule hay 55 miligramos de anestésico. Usaremos una concentración:

1. 1:50.000 de vasoconstrictor en niños mayores de 6 años
2. 1:100.000 de vasoconstrictor en niños menores de 6 años

Usando el ejemplo anterior, en un paciente de 25 Kg sería: 4 * 25 = 100 miligramos máximo de mepivacaína, 100 / 55 = 1'8 carpules. Teniendo en cuenta en usar 1:50.000 si es mayor de 6 años o 1:100.000 si es menor de 6 años.

Duración

Lidocaína: la anestesia pulpar durará de 60-90 minutos y la de tejidos blandos unas 3'5 horas.

Mepivacaína: anestesia pulpar dura 30-40 minutos y la de tejidos blandos 2 horas.

La inyección debe hacerse lentamente a razón de 1 centímetro cúbico por minuto, teniendo en cuenta que en un carpule hay 1'8 cc se tardará 2 minutos en inyectar 1 carpule entero.-

Características de la anestesia

Las características ideales del anestésico son:

1. reversible
2. toxicidad sistémica y local baja
3. inicio rápido, de 2 a 10 minutos
4. duración larga
5. potente
6. sin acciones adversas
7. fácilmente esterilizable
8. estable: metabolismo y eliminación rápida

Técnicas

La anestesia tópica es importante en niños por que disminuye el dolor a la inyección posterior. Presentación en forma de gel, líquido (no se recomienda en líquido para evitar su deglución), pomada o aerosoles, secar la mucosa, esto aumenta en un 50% su efectividad, con una gasa, aplicar y dejar durante 1 minuto como mínimo.

En la anestesia inyectada es conveniente calentar ligeramente el carpule para que no se note al inyectar, tenemos dos tipos:

1. infiltrativas: alrededor del diente
2. tronculares: usaba principalmente en la mandíbula se anestesia toda la hemiarcada. Antes de inyectar aspirar con la jeringa para comprobar que no estamos dentro de un vaso nervioso.

Fracaso

La anestesia puede fracasar, no disminuir la sensación de dolor, por una mala técnica, una concentración insuficiente y por inyectar en tejidos inflamados o infectados.

Complicaciones

Generales: en pacientes con afectación del corazón, cardiópatas, no usaremos anestesia con vasoconstrictor, se usará mepivacaína, y nos plantearemos seriamente el tratamiento dental.

Locales:

1. inyección dolorosa: por ser demasiado rápida, excesivo volumente, pinchazo justo en el nervio o en el periostio
2. cercionarmos que tocamos la cara interna del periostio
3. necrosis palatina por vasoconstrictor
4. trismo
5. infección en el lugar de inyección
6. complicaciones nerviosas: parálisis facial, parestesias o anestesia prolongada y dolor
7. rotura de aguja dentro
8. mordedura por no notar el dolor
9. quemadura