Anexo:Sintomatología del cáncer de pulmón

La sintomatología del cáncer de pulmón es una de las neoplasias más insidiosas y agresivas de todo el campo de la oncología. Los casos habituales se describen en el sexto decenio de la vida y los pacientes presentan síntomas desde unos 7 meses antes. La sintomatología del carcinoma de pulmón es muy variable, dependiendo de múltiples factores:

1. Tamaño del tumor.
2. Localización del tumor.
3. Tiempo de evolución.
4. Presencia o no de infiltración local.
5. Presencia o no de metástasis.
6. Aparición de complicaciones.

Síntomas locales del tumor central

Son debidos a la obstrucción bronquial y a la repercusión fisiológica sobre el pulmón.

• Tos irritativa: Es el síntoma más frecuente y precoz ya que en el 50% de los casos es el primer síntoma. Es de tipo irritativo, ya que el tumor actúa como cuerpo extraño o por ulceración de la mucosa. Este síntoma inicial suele ser infravalorado por el paciente, pues al existir en una alta frecuencia en fumadores, la tos es atribuida al hábito tabáquico, retrasando generalmente la consulta con el especialista. A veces el primer signo de alarma es un cambio en el tipo de tos por eso los individuos de la población de riesgo deben apreciar cualquier cambio de su tos. La tos aparece en general en el 70% de los cánceres de pulmón.
• Hemoptisis y esputo hemoptoico: La hemoptisis no es un síntoma patognomónico de esta enfermedad, y de hecho se presenta como síntoma inicial en menos del 10% de los pacientes portadores de carcinoma de pulmón. Raramente es masiva e importante (hemoptisis franca), presentándose de forma habitual como expectoración hemoptoica de escasa cuantía e incluso como esputo ligeramente manchado de sangre. El esputo hemoptoico se debe a rotura de capilares submucosos y ulceración de la mucosa y del propio tumor. Sólo habrá hemoptisis franca cuando haya ruptura de ramas venosas bronquiales en estados avanzados.
• Expectoración: No es llamativa si no existe infección distal al tumor. En un 25-30% puede ser copiosa con alteración hidroelectrolítica. El tipo histológico más relacionado con expectoración serosa importante es el bronquioalveolar. Suele ser producida por retención de secreciones bronquiales y a su sobreinfección, apareciendo en estos casos cuadros compatibles con procesos neumónicos (neumonía y neumonitis) y su misma sintomatología, tos, expectoración mucopurulenta y fiebre. La alteración del drenaje de las vías aéreas es una causa frecuente de bronquitis supurada o ulcerada y de bronquiectasias. Estas infecciones suelen ser persistentes y de lenta resolución. Si a los 30 días de tratamiento los síntomas y la radiología de neumonía persisten debemos sospechar que es un tumor. Otras veces la infección pulmonar distal sufre cavitación por necrosis, constituyéndose un absceso de pulmón.
• Disnea obstructiva: Al obstruir el tumor un bronquio, la disnea aparece en poco espacio de tiempo, dependiendo del estado funcional pulmonar previo del enfermo. A veces crisis asmáticas por broncoespasmo son originadas por irritación bronquial tumoral.
• Neumonitis obstructiva recidivante o atelectasia: Se debe a obstrucción total producida por el tumor. La obstrucción parcial puede dar lugar a un marcado enfisema.
• Sibilancias y estridor: Son debidas a la obstrucción tumoral y no son modificables con la tos.
• Dolor torácico: No es un síntoma constante. Es difuso, no localizado, sin irradiación definida, que responde mal a los analgésicos y no permite descansar al paciente. Está relacionado con la extensión y localización del tumor. Se debe a invasión de las ramas nerviosas peribronquiales y pleurales.

Síntomas del tumor periférico

Suele presentarse como un hallazgo radiológico casual y produce sintomatología tardía que suele ser secundaria a invasión de estructuras vecinas.

• Dolor pleurítico y dolor costal: Se intensifica con maniobras de respiración profunda. Suele ser más intenso y con irradiaciones más precisas hacia el miembro superior o siguiendo una distribución claramente intercostal. Es debido a la afectación pleural.
• Disnea restrictiva: Si el derrame pleural es grande.
• Derrame pleural y pleuritis: Aparece líquido sanguinolento y recidiva si se vacía con punción aspiración. Estas dos características son típicas de neoplasia. Puede ser debido a una neumonía obstructiva, pero en la mayoría de los casos es consecuencia de afectación tumoral pleural, ya sea directa o metastásica. El patrón histológico más relacionado es el adenocarcinoma. Cuando no es viable un control sistémico y después del drenaje se produce rápidamente nueva acumulación de líquido, se recomienda la eliminación del líquido por toracocentesis, seguida de la instilación de un agente esclerosante en el espacio pleural (pleurodesis con oxitetraciclinas). Los derrames resistentes pueden controlarse con pleurectomía.
• Absceso pulmonar: Se debe a infección distal, con cavitación por necrosis. A veces un absceso pulmonar llama la atención sobre un carcinoma silente que ha iniciado la supuración crónica.
• Tos: Es irritativa, de origen pleural. A veces con expectoración hemoptoica.

Síntomas por afectación de estructuras periféricas intratorácicas

• Síndrome de Horner: Invasión y parálisis del ganglio simpático estrellado dando una sintomatología consistente en enoftalmos, ptosis palpebral, miosis y anhidrosis de cara y cuello, en el mismo lado de la lesión, en tumores apicales, por invasión de estructuras neurales de alrededor de la tráquea incluyendo el plexo simpático cervical.
• Síndrome de Pancoast-Tobias.
• Parálisis diafragmática: Por afectación del nervio frénico. Radiológicamente se observa el hemidiafragma del lado afecto más elevado de lo normal (en condiciones normales el hemidiafragma izquierdo está más bajo que el derecho unos 2 cm, y en este caso la separación sería mayor de 2 cm. Condiciona una reducción del volumen pulmonar funcionante por la compresión efectuada al elevarse el diafragma. Además, el músculo pierde su efectividad para su función respiratoria, por lo que incidirá en la situación ventilatoria del paciente, agravando los síntomas que tuviese, o haciendo aparecer disnea y dificultad respiratoria, en alguna medida, si no los tenía.
• Alteraciones de la voz: Disfonía, voz bitonal y ronquera persistente, debida invasión y parálisis de los nervios laríngeos (parálisis recurrencial), sobre todo del laríngeo izquierdo por tumor en el lóbulo superior izquierdo.
• Síndrome de la vena cava superior: Se produce por compresión de la cava por el propio tumor o adenopatías. Se dificulta el drenaje venoso de cara y cuello y creándose el edema en esclavina que en el 90% de los casos son de origen tumoral y cursa con: Cianosis franca, edema palpebral, de la cara, cuello y parte superior del tórax, cefalea, aumento de la sudoración, ingurgitación de la vena yugular externa y red venosa de cabeza, cuello, fosas supraclaviculares y supraesternales, región anterosuperior de tórax, hombro, brazo, que aparecen muy marcadas por desarrollo de circulación venosa colateral superficial, dolor torácico, tos o disnea, por compromiso de la vía aérea. Requiere tratamiento urgente hospitalario con radioterapia o quimioterapia si es un cáncer microcítico de pulmón.
• Pericarditis, derrame pericárdico y taponamiento cardiaco: Debido a extensión pericárdica y cardiaca por derrame pericárdico, que suele ser hemorrágico y que puede producir insuficiencia cardíaca. Se tratará con pericardiocentesis urgente cuando el derrame pericárdico sea agudo (taponamiento cardiaco) por riesgo de muerte por colapso cardiovascular. Cuando el derrame pericárdico es una complicación de un proceso no controlado, puede lograrse paliación mediante pericardiocentesis con esclerosis, drenándose por completo el derrame y a continuación instilar 30-60 gramos de bleomicina a través del catéter de drenaje que después se pinza durante 10 minutos y se retira. En pacientes cuyos derrames no logran responder a otro tratamiento, puede llevarse a cabo pericardiotomía subxifoidea.
• Compresión traqueal o de vía aérea principal: Aparece disnea inspiratoria (no espiratoria como en la EPOC) y estridor por dificultad al paso de aire por traquea o bronquio principal. Requiere tratamiento urgente con traqueostomía.
• Infiltración esofágica: Aparece disfagia lógica e incluso fístula broncoesofágica con paso de alimento a la vía aérea que produce tos irritativa al comer. Es poco frecuente. Si aparece fístula traqueoesofágica el pronóstico es muy malo.

Síntomas de enfermedad metastásica a distancia (extratorácica)

• Cerebro: Hipertensión craneal. Se trata con dexametasona, 10 mg por vía intravenosa u oral, para reducir el edema cerebral y debe continuarse en dosis de 4-6 mg por vía oral cada 6 horas durante toda la radioterapia o durante más tiempo si persisten los síntomas relacionados con el edema. Cursa con: cefalea gravitatoria que cede mal, persistente y que le comprime, vómitos en escopetazo sin náusea previa, diplopía (visión doble), déficits neurológicos focales, papiledema que sólo se observa en un 25% de los pacientes.
• Hueso y médula ósea: En cualquier hueso: Columna, cráneo, fémur, costillas, etc. Cursa con: Dolor localizado, fracturas espontáneas o patológicas, citopenias y leucoeritroblastosis por invasión medular.
• Suprarrenales: Raramente síndrome de Addison porque para ello debería metastatizar ambas glándulas suprarrenales.
• Hígado:' Cursa con: Disfunción bioquímica, anorexia, obstrucción biliar con ictericia, hepatomegalia con dolor.
• Ganglios supraclaviculares, axilares e inguinales: Muy aumentadas de tamaño, fijas, dolorosas e incluso ulceración.
• Síndrome de compresión medular a consecuencia de metástasis epidurales en la columna vertebral, que comprimen la médula espinal.

Síndromes paraneoplásicos

A menos que se demuestre enfermedad metastásica donde se realizará tratamiento paliativo, hay que hacer tratamiento curativo con extirpación del tumor para que desaparezca el síndrome paraneoplásico. Si es inoperable, mejoran al reducirse la masa tumoral bajo la acción terapéutica de la quimio y la radioterapia. El interés del conocimiento de estas manifestaciones paraneoplásicas radica, por un lado, en que pueden ser la primera expresión del tumor y conducirnos a su diagnóstico en un estadio en el que aún es resecable; por otro, algunos de ellos constituyen complicaciones graves en el curso evolutivo de la enfermedad.

• Tipo AAA: Anorexia, astenia y adelgazamiento (caquexia). Son los síntomas generales de neoplasia (síndrome constitucional o consuntivo), y es lo que aparece más frecuentemente (en el 30% de los pacientes). A veces se acompaña de fiebre e inmunodepresión de causa desconocida. No son exclusivos del cáncer de pulmón. La caquexia por cáncer se refiere al síndrome clínico de anorexia, distorsión del sentido del gusto y pérdida de masa muscular. Como estimulante del apetito, se ha utilizado el megestrol, 160 mg por vía oral, cada día; en algunos pacientes produce aumento de peso.
• Síndrome del tejido conjuntivo esquelético: Síndromes osteoarticulares:

1. Acropaquias o dedos en palillo de tambor (hipocratismo digital): Aparece en el 30% de los casos. Se relaciona con cánceres de células no pequeñas como epidermoide, adenocarcinoma y carcinoma de células grandes. Clínicamente suelen ser asintomáticas o indoloras. La causa más frecuente son las bronquiectasias, la cirrosis biliar primaria, aunque también aparecen en el cáncer de pulmón, enfermedad de Crohn, endocarditis bacteriana, la enfermedad cardiogénica cianótica malformativa, fibrosis quística.
2. Osteoartropatía pulmonar hipertrófica

• Síndromes endocrinológicos: Ocurren en el 12-15% de los pacientes y todos pueden aparecer en el oat cell.

1. Hipercalcemia e hiposfosfatemia: La hipercalcemia puede ser debida a tres causas: Por movilización de calcio de los huesos por las metástasis, por producción del tumor de parathormona o por producción de prostaglandinas como la PGE2. La hipercalcemia y la hipofosfatemia ocurre en el 8% de los pacientes, debido a secreción ectópica de hormona paratiroidea o de péptido relacionado con la PTH sobre todo por los tumores epidermoides. La secreción de PTH like produce hipercalcemia intensa en ausencia de metástasis óseas, síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, anorexia, íleo, estreñimiento), neurológicos (confusión, somnolencia o coma) y renales (poliuria con deshidratación).
2. Síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) o factor natriurético auricular. El SIADH es el síndrome endocrino paraneoplásico más frecuente. Aparece hipoosmolaridad por retención acuosa, hiponatremia dilucional intensa (sodio< 120 mEq/l), diuresis importante, osmolaridad urinaria persistentemente más alta que la osmolaridad plasmática, responsables de la aparición de náuseas, vómitos, confusión mental o coma. Aparece con más frecuencia en el tumor microcítico.
3. Síndrome de Cushing: Es el segundo síndrome endocrino paraneoplásico en frecuencia después del SIADH. Se libera una sustancia parecida a la ACTH que crea un aumento de la liberación de cortisol, que causa alteraciones electrolíticas especialmente alcalosis hipoclorémica, hipopotasemia e hiperglucemia, más que los cambios del hábito corporal que se observa en el síndrome de Cushing por adenomas hipofisarios. Aparecen sobre todo en cáncer de células pequeñas y en el indiferenciado de células grandes.
4. Ginecomastia: La ginecomastia es muy rara que aparezca y puede aparecer en cualquier cáncer de pulmón, sobre todo los que no sean oat cell, más frecuente en el carcinoma de células grandes debido a secreción de gonadotropinas. Se asocia sobre todo con los tumores anaplásicos de células grandes; algunos pacientes presentan asociada osteoartropatía de Bariety-Coury, en el que hay alteraciones metabólicas estrogénicas.
5. Calcitonina: Produce hipocalcemia. Es infrecuente y se asocia a producción de ACTH; además de en la variedad de células en grano de avena se ha observado en algunos adenocarcinomas.
6. Síndrome carcinoide: Es debida a producción excesiva de serotonina (5-hidroxitriptamina). Se asocia raras veces a los carcinomas de células pequeñas. El síndrome carcinoide es infrecuente en los denominados adenomas, en los que se puede secretar 5-hidroxitriptófano, el precursor de la serotonina, no convirtiéndose en ésta por falta de 5-hidroxitriptofanodescarboxilasa; por tanto, la aparición de síndrome carcinoide en un tumor pulmonar debe sugerir el diagnóstico de carcinoma oat-cell y no el de tumor carcinoide.
7. Hiperglucemia: Los cuadros hiperglucémicos aún no están perfectamente aclarados en su mecanismo patogénico: aparte de los síndromes de Cushing, es posible que se deban a la secreción de una sustancia similar a la insulina, o a que el tumor libere antagonistas que inactiven periféricamente la hormona insular como pueda ser el glucagón. También se ha descrito la secreción de somatostatina por un tumor de células en grano de avena, con manifestaciones clínicas de diarrea, colelitiasis y diabetes.

• Alteraciones hematológicas. Aparecen en el l-8% de los pacientes.

1. Tromboflebitis migratoria (Síndrome de Trousseau). Se observa sobre todo en cáncer de páncreas. Son flebitis espontáneas que se curan y vuelven a recidivar apareciendo en miembros superiores e inferiores. Suele ser precoz y a veces antes del diagnóstico.
2. Estados de hipercoagulabilidad: Tromboembolismo venoso y endocarditis trombótica no bacteriana (marántica) con embolia arterial. Habitualmente afecta a la válvula mitral. Debe instaurarse anticoagulación con heparina intravenosa o subcutánea para mantener el tiempo parcial de tromboplastina 1,5-2,0 veces los valores normales. Parece que es más eficaz que la warfarina en la prevención de los trombos posteriores.
3. Coagulación intravascular diseminada (CID) con hemorragia, anemia. La demostración bioquímica de CID coexiste con tromboembolismo en muchos pacientes.
4. Anemia hemolítica.
5. Púrpura trombocitopénica.
6. Hiperfibrinogenemia y trombocitosis.
7. Reacciones leucemoides: Con granulocitosis y leucoeritroblastosis.

Síndromes neuromusculares: Ocurre en menos del 1% de los casos y son espectaculares. Muchos de ellos son manifestaciones paraneoplásicas. No se sabe por qué se producen, pero se ha observado degeneración de distintas células nerviosas. Son síntomas habitualmente generalizados, mal tolerados por los pacientes, que impiden realizar una vida de mediana actividad, fundamentalmente cuando aparecen dolores musculares o radiculares. No suelen tener relación con la existencia de metástasis cerebrales o medulares, pues, en los casos en que el tumor primitivo es resecable, tienen tendencia a desaparecer de manera espontánea en un plazo breve de tiempo. Son más frecuentes en carcinoma de células pequeñas.

1. Síndrome miasténico de Eaton-Lambert.
2. Neuropatías periféricas: Son las manifestaciones neurológicas más frecuentes. La más específica del carcinoma broncogénico es la neuropatía sensitiva, asociándose preferentemente con el de células en grano de avena. La neuropatía motora adopta la forma de polineuropatía aguda. En cuanto a la neuropatía autonómica, se manifiesta por hipotensión, impotencia y disfunción vesical. A veces con síndrome de Guillain-Barré.
3. Degeneración cortical cerebelosa subaguda: Producen ataxia.
4. Encefalomielopatía: Con degeneración cortical.
5. Mielopatía necrotizante.
6. Polimiositis y miastemia: Producen debilidad muscular. La polimiositis paraneoplásica se caracteriza por cambios irreversibles de degeneración hialina y grasa, con infiltración intersticial y perivascular de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos.
7. Síndromes psiquiátricos.

• Manifestaciones cutáneas: Aparecen en menos del 1%. Dermatomiositis y acantosis nigricans que son muy poco frecuentes. Las pigmentaciones cutáneas excesivas son debidas a hormona melanocitoestimulante (MSH) que se produce a veces junto con la ACTH.
• Manifestaciones renales: Menos del 1%: Síndrome nefrótico o glomerulonefritis que suele ser glomerulonefritis membranosa. Suele ser causada por mecanismos inmunológicos humorales, como puede ser la presencia de complejos antígeno-anticuerpo.

Exploración física

Además de los datos recogidos en la historia clínica, se deberá efectuar una exploración minuciosa en los pacientes con sospecha de cáncer de pulmón, con el fin de descubrir signos que orienten sobre la situación evolutiva. En la mayoría de los casos la exploración va a se anodina, incluso a nivel pulmonar. Sólo en los casos en que existan atelectasias o grandes masas se podrán descubrir alteraciones del murmullo vesicular. Sin embargo es importante hacer hincapié en la exploración de las cadenas ganglionares cervicales y axilares que permitan descubrir metástasis en dichas localizaciones. Igualmente la palpación del hígado aumentado de tamaño y de superficie nodular obligará a dirigir una investigación específica sobre dicho órgano. La palpación de la superficie corporal permite, en ocasiones, descubrir nodulaciones cutáneas o subcutáneas, que son expresión de metástasis hematógenas.

Resumen de la clínica (Sintomatología)

La clínica es inespecífica, tardía y de pronóstico nefasto, siendo los síntomas más frecuentes:

1. Tos: Es el más frecuente: 60-65% aparece un cambio en la tos habitual.
2. Hemoptisis o esputo hemoptoico en el 25-30%.
3. Adelgazamiento o pérdida de peso 45%.
4. Disnea: 20%
5. Dolor torácico y expectoración.
6. Astenia y fiebre (menos del 20%).
7. Asintomáticos (del 5 al 7%).

Véase también

• Cáncer
• Cáncer de pulmón