Prótesis ocular

La prótesis ocular es el reemplazo estético del ojo, por la falta total o parcial del mismo, en personas que han sufrido un traumatismo o enfermedad grave en dicho órgano que ha obligado a su extirpación. Su uso es externo y es manejada por los mismos usuarios. En la actualidad la mayoría de las prótesis oculares se fabrican con un material conocido como polimetilmetacrilato (PMMA) y, en menor medida con resinas de fotocurado, excepto en algunos talleres de Alemania y Austria donde aún se siguen haciendo de vidrio.

En la mayoría de los países son elaboradas de forma artesanal por un profesional ocularista quien además realiza el trabajo de la adaptación al paciente.

Niño que sufrió un Retinoblastoma (Cáncer en la retina) se le extirpó el globo ocular y luego se le adaptó una prótesis.

Historia

El ejercicio de esta especialidad tiene sus inicios en países de Europa como Francia y luego Alemania, y el siglo XVIII marca el principio de la profesión ocularística, tal como se conoce hoy en día. Se utilizaban diferentes materiales para la confección de los ojos artificiales pero el cristal fue el mejor tolerado por los pacientes.

El ocularista francés Boissonneau fue quien finalmente formuló el término "Ocularista" para la persona que hacía los ojos y "Ocularística" a la profesión en sí misma. Su labor tuvo fuerte influencia en el desarrollo de esta ciencia en Europa y América, tanto que Boissonneau proveía de prótesis y se movilizaba a diversos pueblos y ciudades de Europa para atender los pacientes.

A comienzos del siglo XIX como resultado de ésta especie de monopolio francés, muchos cirujanos oftalmólogos alemanes comenzaron a buscar un sustituto más económico y de ser posible de fabricación alemana; como consecuencia de esta movida en 1835 en Lauscha/Thuringen surgió un joven llamado Ludwing Müller-Uri, de profesión soplador de vidrio que fabricaba ojos para muñecos quien copiando algunas técnicas de los franceses desarrolló su propio método de pintar los iris. Un sobrino de Ludwing Müller, Friedich Adolf Müller que practicaba la profesión desde 1855 logró interesantes progresos en las técnicas y más tarde desde Lauscha se radicó en la ciudad de Wiesbaden.

Ya en el siglo XX, luego de las guerras mundiales Estados Unidos se hizo fuerte en la fabricación de ojos de acrílico, desplazando al vidrio como material. En 1958 se fundó la American Society of Ocularists (A.S.O) que reúne a los ocularistas de ese país y regula sus actividades.

En Argentina hacia 1950 un óptico aleman el Sr. Klaus Pförtner le dió gran empuje a esta actividad fabricando prótesis primero de vidrio y luego de Polimetilmetacrilato.

En Latinoamérica hasta 1990 en general no estaba muy difundido el término Ocularista para los que se dedicaban a la fabricación y adaptación de prótesis oculares, pero en 1994 se fundó la A.L.O. (Asociación Latinoamericana de Ocularistas) y, a partir se fue promoviendo el uso de la palabra; ésta institución aunque lentamente sigue creciendo, difundiendo la especialidad mediante cursos y seminarios dirigidos a profesionales de diversos países de Latinoamérica.

Ocularista

Según la definición de la A.S.O. (Sociedad americana de Ocularistas) un ocularista es un técnico cuidadosamente entrenado experto en el arte del armado, formación y pintado de las prótesis oculares. Además de crear la prótesis, el ocularista demuestra el paciente cómo manejarla y el cuidado de la prótesis, y proporciona cuidado a largo plazo a través de exámenes periódicos.^[1]

Fundamentos para la colocación

Los fundamentos para su colocación son los siguientes:

• Sobrellevar el trastorno psicológico que en la mayoría de los casos ocasiona la pérdida de un ojo.
• Ayudar a resolver el problema estético.
• Prevenir el hundimiento parpebral y restablecer los movimientos de los párpados.
• Evitar que se deforme o se cierre total o parcialmente la cavidad orbitaria en especial en los niños, ya que el crecimiento de la misma se realiza por estímulo directo del globo.

Tipos de prótesis

Paciente con cascarilla en el ojo izquierdo.

• Prótesis ocular doble o simple

Su nombre está dado por su espesor y su fabricación se realiza a partir de un iris pintado a mano. Se adaptan mayormente en los casos de enucleación y su espesor depende de la profundidad de la cavidad orbitaria (espacio dejado por la extracción del globo ocular.

• Cascarillas cosméticas ó conchas esclerales

Estas difieren de las anteriores en su espesor bien delgado y son pintadas sobre el mismo material.

Se indican en casos de que el paciente tenga el ojo aunque retraído (phtishis bulbis) ó cuando una lente de contacto cosmético no tenga posibilidades de adaptación.

Adaptación al paciente

Al comenzar la adaptación de prótesis, el ocularista debe prestar atención a diversos aspectos: el trato con el paciente, la verificación del estado de la cavidad, la toma de medidas y la evaluación del resultado final

Es importante explicarle al paciente detalladamente cada proceso y ser bien claro cuando haya algún detalle que técnicamente no pueda ser mejorado con la prótesis; porque si la persona entiende que tipo de trabajo se le realizará, es muy probable que preste una buena predisposición para el éxito de la adaptación y así lograr un resultado satisfactorio en su estética final.

Molde de la cavidad

Para elegir la medida del molde de la prótesis se puede realizar por 2 sistemas.

•Toma de impresión: con ésta técnica se logra una copia fiel de la cavidad del paciente, mediante un procedimiento similar a las impresiones para toma de molde de los dientes.

• Visualización ó técnica empírica: consiste en una exhaustiva observación de la topografía de la cavidad y utilizando una prótesis de diagnóstico se busca lograr un contramolde de la cavidad y estudiar cómo aprovechar el movimiento al máximo con la pieza protésica, con la ayuda del uso de la cera para corregir anomalías de la cavidad. Se debe realizar por un ocularista experto, caso contrario sus resultados pueden no ser muy eficaces.

Evaluación final

Cuando se considera que se ha concluido el trabajo de la prótesis definitiva, debe reunir los sig. requisitos:

• Apertura de los párpados similar en ambos ojos.

• Surco orbitario superior conformado, observando cuidado que la apariencia estética del lado de la prótesis quede más abierta que el ojo sano.

• Desplazamiento lateral de la prótesis acorde con el movimiento de la cavidad.

• Observar que el color del iris, la esclera (parte blanca) y los vasitos sean iguales al ojo sano.

Cuidados

Muestra de un paciente de 70 años con prótesis ocular adaptada en lado izquierdo.

Se recomienda retirar la prótesis todos los días para limpieza de la cavidad y/o el ojo, pero esta indicación no es general para todas las personas porque algunas cavidades son más sensibles que otras y el hecho de remover diariamente la prótesis puede producir mayores molestias; el oftalmólogo ó el ocularista orientarán al paciente sobre cual es la mejor indicación para cada caso en particular.

Cuando el ojo ha sido enucleado las indicaciones acerca de si dormir ó no con la prótesis varían de un paciente a otro, no habiendo una regla fija para todos; aunque se pueden encontrar distintas opiniones de profesionales sobre este punto, no existen trabajos científicos que avalen la conveniencia de una ú otra recomendación.

En caso de optar por retirarla diariamente, por lo general se puede habituar hacerlo durante las mañanas en el momento de su aseo personal y también antes de ir a dormirse.

Nunca se debe retirar la prótesis por varios días ya que la cavidad se puede contraer y al intentar colocarse la misma puede presentar dificultades para hacerlo o no lograrlo.

Para la limpieza de la prótesis se puede utilizar los líquidos para lentes de contacto flexibles ó de gas permeable, que pueden ser un limpiador y humectante ó un multipropósito que cumple ambas funciones de limpieza y humectación.

Durante el día es importante mantener una buena lubricación mediante la instalación de un colirio ó gel humectante, debido a que éstos tienen una acción más duradera que las gotas.

Es importante tener en cuenta que es común que aparezca una secreción (similar a una “lagaña” espesa), que no debe alarmar la paciente dado que al principio se puede considerar normal su aparición. Cuando aparezcan cuadros de resfrío o gripes esta secreción puede incrementarse.

Duración de la prótesis

No hay respuesta definitiva para esta pregunta, siendo distinto en los niños cada 1 ó 2 años (según el crecimiento de éste) y en adultos se recomienda el cambio entre los 3 y 5 años.

La duración también puede variar dependiendo del comportamiento orgánico del metabolismo de cada paciente.

Implantes orbitarios

En aquellos casos donde una persona sufre la pérdida total ó parcial del globo ocular (ocasionada por un traumatismo ó enfermedad) en su lugar se puede colocar un implante ocular, que habitualmente es insertado por el cirujano en el momento de la cirugía, ya sea de enucleación ó evisceración. Si bien estos elementos son considerados prótesis porque reemplazan un órgano humano, su denominación habitual es Implantes ó conformadores orbitarios.

Su función es:

• Rellenar el espacio dejado por la extracción del globo ocular.
• Permitir un mejor movimiento de la prótesis ocular que se coloca posteriormente sobre el muñón ó implante.

Antecedentes

Desde que se describieron las técnicas de enucleación y evisceración ocular, muchos autores han desarrollado un sinfín de modificaciones, tanto en las técnicas quirúrgicas como en los materiales utilizados para constituir un muñón que permita una pieza más perfecta en cuanto a movilidad y prominencia.

En base a la experiencia y seguimiento de pacientes a lo largo del tiempo, se pueden resumir los principales inconvenientes que presentaban: expulsión, desplazamiento, infecciones, deformación de sulcus, entre otros.

Por esto, permanentemente se trata de lograr un material que reduzca las posibilidades de presentar estos problemas.

Implantes - Actualidad

Los implantes porosos se presentan en diámetros de 12 a 22 mm.

En 1989 en USA luego de 5 años de prueba en animales la FDA aprueba la Hidroxiapatita como material para uso en implantes oculares, fue presentado por la compañía I.O.I. (Integrated Orbital Implants) con el apoyo científico del Dr. Arthur Perry.

La Hidroxiapatita es un implante integrado y enterrado, de un material biocompatible derivado de la estructura esquelética de un coral marino (extraído de unas islas del caribe) compuesto primariamente por carbonato de calcio, que luego de un proceso químico se logra una sustancia similar al hueso humano.

La H.A. en su momento sentó las bases para el desarrollo de los implantes integrados de manera verdaderamente biológica.

Luego en 1994 la compañía Porex Surgical Inc (Georgia, EE.UU.) presentó un implante de polietileno de alta densidad, que es conocido mundialmente por el nombre comercial de MEDPOR, también sintético creado por la polimerización de partículas de etileno y que es utilizado además en cirugía reconstructiva facial.

Años más tarde en Molineaux] (Francia) la empresa FCI desarrolla y comercializa la Alúmina (ó biocerámica) otro material poroso sintético (AI203) con un 99 % de pureza.

La principal característica de todos estos innovadores materiales es la porosidad que permite el crecimiento de tejidos por dentro del implante.

Implantes de PMMA

Además de la hidroxiapatita y el polietileno de alta densidad, en Sudamérica desde 1960 hasta la actualidad se utilizan las bolillas de enucleación de PMMA con un resultado bastante aceptable.

Neovascularización

El crecimiento fibrovascular en los implantes biocompatibles descritos se produce por la porosidad de éstos materiales, en el proceso de manufactura del polietileno se puede controlar el diámetro del poro, mientras que en el caso de la H.A. el tamaño de éste depende de la especie de coral del que se derive.

El periodo de la completa neovascularización y colonización del implante se realiza entre los 4 y 6 meses y se puede comprobar mediante una resonancia nuclear magnética.

Una vez que el implante se haya neovascularizado por completo permite la perforación para colocar un pernito de cabeza plana de acrílico, plástico ó de titanio.

A las dos semanas, se sustituye el pernito por otro de cabeza convexa, que será la que encastre en la cara posterior de la prótesis ocular.

La adaptación de la prótesis ocular definitiva puede dificultarse en ocasiones ya que la cabeza del vástago del implante debe encastrar perfectamente en el orificio de la cara posterior de la pieza protésica, y si no se hace correctamente se producirán movimientos anómalos de la prótesis ocular con un efecto antiestético e incómodo para el paciente.

Por esto, si los resultados son satisfactorios en lo que respecta a la movilidad de la prótesis, determinados cirujanos optan por no realizar la perforación, y prefieren evitar la colocación del pernito.

Referencias

• Introducción a la adaptación de prótesis oculares. Publicación Sense Internacional [1]>

• Implantes orbitarios. Revista Franja Visual (Colombia) Año 2002 Vol.12 Nº.63 Pág.6-10.[2]

Bibliografía

• Navarro R., Hammersley C. (1996). Adaptación de prótesis oculares, Guía de trabajos prácticos. IPEC - Buenos Aires; Pag. 11. 
• Navarro R. (2008). Adaptación de prótesis oculares. Revista Franja visual Colombia Nº 102: Pág. 30- 34. 
• Pfortner K, Leibsohn J. (1997). Prótesis oculares y lentes estéticas. Actas y conclusiones del Congreso de Óptica Oftálmica UPCO Buenos Aires; Pag.111-117. 
• Magitot (1901). Bull LSO. Pag.40,:223-235. 
• Perry, AC. (1991). Avances en enucleación.. Revista Ophthal Reconstr Surgery USA 1991;4:173-182. 
• Laiseca (1995). Nuestra experiencia con el implante de hidroxiapatita. Archivos Sociedad Española Oftalmología Nº 69:191-198. 
• Plotkin C., Torres E. (1995). Implantes orbitarios integrados: complicación más frecuente. Estudio comparativo.. Archivos Oftalmología Buenos Aires; Nº 70:65-71. 
• Perry AC, Perez GM, Damel A, Plotkin C, Croxato O, Plantoni G. (1992). Evisceración vs enucleación.. Conferencias Meeting I.O.I. Buenos Aires. 
• Lagrange F. F Am d¨Oc. 1901;125:161.

Véase también

• Patologías del sistema visual
• Ojo
• Sistema visual

Enlaces externos

• Donde adquirir una prótesis ( en español )
• Pacientes prótesis Microftalmia anoftalmía familiares pacientes ( idioma inglés)
• Pacientes prótesis Cuidados y mantenimiento (en español)
• A.S.O. Sociedad Americana de Ocularistas
• Nexus Médica Editores Breve historia de los ojos artificiales