- Derrame pleural
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Derrame pleural Clasificación y recursos externos CIE-10 J90-J91 CIE-9 511.9 MeSH D010996 
Aviso médico 
Radiografía de tórax en un derrame pleural. La flecha A señala el espacio ocupado por el líquido estancado en la cavidad pleural derecha. La flecha B muestra la cavidad pleural fisiológica que debería ocupar el pulmón.
El derrame pleural es un acumulación patológica de líquido en el espacio pleural.También se le conoce como Pleuresía o Síndrome de Interposición Liquída.
Contenido
Fisiopatología
En condiciones fisiológicas existe una escasa cantidad de líquido pleural de no más 10-15 ml en cada hemitórax, que lubrica y facilita el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan la cavidad pleural. Existe un trasiego fisiológico de líquido que se filtra, pero cuando hay un desequilibrio entre la formación y la reabsorción se produce el derrame pleural. Tanto la pleural visceral como la parietal tienen irrigación sanguínea dependiente de la circulación sistémica, pero difieren en el retorno venoso. Los capilares de la pleura visceral drenan en las venas pulmonares mientras que los de la parietal lo hacen en la vena cava.
Etiopatogenia
El líquido puede tener dos orígenes distintos, puede ser el resultado de un exudado o de un transudado.
El transudado se da en casos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)en un 40-72%, mientras que el exudado es más frecuente en cuadros paraneumónicos (50-70%), neoplasias (42-60%) y tuberculosis (23,5%)[1]
Hidrotórax (trasudados)
Se dan principalmente en la ICC, el 80% son derrames bilaterales. Otras causas son la cirrosis hepática, la insuficiencia renal crónica, el síndrome nefrótico, la diálisis peritoneal...
El líquido del hidrotórax tiene un pH neutro, se caracteriza por tener menor densidad y menor concentración de proteínas, mientras que aumentan las LDH.[2]
Las efusiones trasudativas y exudativas de la pleura se diferencian comparando la bioquímica del líquido pleural de aquellos de la sangre. De acuerdo al meta-análisis, dichas efusiones exudativas pleurales necesitan al menos uno de los siguientes criterios:[3]
- Proteína en el fluido pleural >2,9 g/dL (29 g/L)
- Colesterol en el fluido pleural >45 mg/dL (1,16 mmol/L)
- LDH en el fluido pleural >60 % del límite superior del suero
Su clínica dependerá en gran medida de la enfermedad de base. Habitualmente cursan con disnea, ortopnea, nicturia y edemas maleolares. Sus signos más característicos son la matidez a la percusión y la disminución tanto del murmullo vesicular como de las vibraciones vocales.
Exudados
Las causas que producen el exudado pueden tener diversos orígenes:
- Pulmonar: carcinoma, inflamación, linfoma, metástasis, infarto, traumatismo, Neumonía,Embolismo Pulmonar, empiema, tuberculosis, infecciones por virus, hongos, riketsias o parásitos y enfermedades del tejido conectivo[4]
- Extrapulmonar: idiopático, cirrosis, LES, pancreatitis, absceso subfrénico, embarazo, uremia, exposición a asbestos, sindrome de Meigs, quilotórax, sarcoidosis, reacción a fármacos y postinfarto del Miocardio[5]
En su clínica, predominan dolor, tos, disnea, cianosis, fiebre y taquicardia. Sus signos son similares a los del hidrotórax, disminución de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular y matidez.
Diagnóstico
Aunque es fundamental la historia clínica y la exploración física, es de gran relevancia también la toracocentesis, que permite analizar el líquido, realizando citología, bacteriogramas y la bioquímica. La broncoscopia, puede aportar también información. Si el diagnóstico no es conluyente, se puede recurrir a la realización de una biopsia transparietal o por toracoscopia, e incluso la toracotomía.
Toracocentesis
Se indica en derrames pleurales de etiología desconocida y con más de 1 cm hasta la pared. Su realización nos permite analizar el líquido:
- Parámetros bioquímicos: proteínas, LDH, albúmina, pH, glucosa y ADA.
- Recuento y la fórmula: hematíes, linfocitos y neutrófilos.
- Cultivos anaerobios y aerobios: En neumonías nosocomiales aparecerán estafilococos Gram negativos, mientras que en las adquiridas serán aerobios Gram positivos.
- Citología, cuya sensibilidad es del 40-87%.
Diagnóstico por imagen
El derrame se hace visible en la radiografía cuando es mayor de 75 ml, puede aparecer libre o loculado. En caso de que existan dudas, es recomendable la realización de una radiografía en decúbito lateral del lado afecto. El derrame pleural puede presentar imágenes radiológicas atípicas como:
- Acumulación interlobar del líquido que puede simular una masa.
- Colección subpulmonar que se confunda con el hemidiafragma elevado (en derrames inferiores a 75 ml).
- En posición supina, la distribución posterior del líquido libre puede producir una opacidad homogénea del hemitórax afecto que podría atribuirse erróneamente a una enfermedad parenquimatosa pulmonar.
En algunos casos la ecografía de tórax puede proporcionar más información, siendo su mayor utilidad la detección de anormalidades subpulmonares y subfrénicas. También se utiliza para guiar la toracocentesis en derrames pequeños o loculados. No obstante no es práctico recomendar esta exploración a todos los pacientes.
La TAC se utilizará en caso de que exista patología pulmonar asociada o cuando se requiera definir mejor la localización anterior o posterior del proceso. También será útil para diferenciar una lesión pleural de una lesión en el parénquima pulmonar.
En casos de derrame masivo, el mediastino puede ser empujado por la presión ejercida por el líquido. Las técnicas de diagnóstico por imagen ayudan a determinar este desplazamiento.
Tratamiento
El tratamiento debe abordar la enfermedad causante y al derrame en sí. Los transudados generalmente responden al tratamiento de la causa subyacente, y la toracentesis terapéutica sólo se indica cuando exista un derrame masivo que cause disnea severa.
Los casos de derrame pleural causado por enfermedad maligna deben ser tratados con quimioterapia o radioterapia. Se puede intentar una pleurodesis química instalando algunos compuestos dentro del espacio pleural para producir una reacción fibrosa que oblitere el espacio en algunos pacientes seleccionados que tienen derrame maligno persistente a pesar de quimio o radioterapia.
El derrame paraneumónico no complicado por lo general responde a la terapia con antibióticos sistémicos. En los casos complicados se requiere del drenaje por un tubo de toracostomía en los casos de empiema, cuando la glucosa de líquido sea menor de 40 mg/dL o el pH sea menor de 7.2.
La mayoría de los hemotórax se drenan con un sello de tórax. Se requiere de toracotomía cuando no pueda controlarse el sangrado, para remover una cantidad de coágulos, o para tratar otras complicaciones del trauma torácico. Por el contrario los hemotórax pequeños y estables pueden resolverse de manera conservadora.
Véase también
Referencias
- ↑ Light Richard W, "Capítulo 257. Disorders of the Pleura and Mediastinum" (capítulo). Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J: Harrison's Principles of Internal Medicine, 17ª ed.
- ↑ Light R, Macgregor M, Luchsinger P, Ball W (1972). «Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates». Ann Intern Med 77 (4): pp. 507–13. PMID 4642731.
- ↑ Heffner J, Brown L, Barbieri C (1997). «Diagnostic value of tests that discriminate between exudative and transudative pleural effusions. Primary Study Investigators». Chest 111 (4): pp. 970–80. doi:. PMID 9106577.
- ↑ Porcel et al Current Opinion in Pulmonary Medicine 2008, 14:337–342 PMID 18520269
- ↑ A modified outer cannula can help thoracentesis after pleural biopsy. de Menezes Lyra R. Chest. 1997 Jul;112(1):296.[1]
Enlaces externos
Categoría:- Enfermedades del aparato respiratorio
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