Iatrogenia

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Iatrogenia, también llamado acto médico dañoso, es el acto médico debido, del tipo dañoso, que a pesar de haber sido realizado debidamente no ha conseguido la recuperación de la salud del paciente, debido al desarrollo lógico e inevitable de determinada patología terminal. Este acto médico tiene resultados negativos temporales, debido a factores propios de la patología enfrentada o a factores propios, peculiares y particulares del paciente ("ya sea su hábito constitucional, su sistema inmunológico, su forma de reaccionar o disreaccionar, o cualquier factor desconocido pero evidentemente existente, o sea idiopático" como refiere el Dr. Luis Alberto Kvitko).

Al ser un acto médico debido, al igual que el acto médico eficaz, no genera responsabilidad. Algunos ejemplos son la flebitis post catéter, la infección urinaria leve después de mantener por varios días una sonda vesical, la flebitis de las piernas después de la extirpación de un apéndice gangrenado, etc.

Se deriva de la palabra iatrogénesis que tiene por significado literal ‘provocado por el médico o sanador’ (iatros significa ‘médico’ en griego, y génesis: ‘crear’).

La iatrogenia es un estado, enfermedad o afección causado o provocado por los médicos, tratamientos médicos o medicamentos. Este estado puede también ser el resultado de tratamientos de otros profesionales vinculados a las ciencias de la salud, como por ejemplo terapeutas, psicólogos , farmacéuticos, enfermeras, dentistas, etc. La afección, enfermedad o muerte iatrogénica puede también ser provocada por algunas medicinas alternativas, no todas. Se ha acuñado un nuevo término denominado yatrocidio que es la causación de muerte por facultativos médicos.

Desde un punto de vista sociológico hay tres tipos de iatrogenia: iatrogenia clínica, social y cultural.

Historia

Desde los albores de la civilización se han conocido los daños que pueden provocar las acciones de los médicos. Los párrafos 218 a 220 del Código de Hammurabi, grabado hace casi cuatro mil años, manifiestan los conocimientos que la sociedad civil utilizaba en la antigua Mesopotamia para defenderse frente a supuestos errores, temeridades y negligencias de los médicos.

Un milenio y medio más tarde Hipócrates recomendaba en la sección undécima del libro primero de las Epidemias: Ayudar o por lo menos no dañar ("Ofeleein i mi vlaptein", en el original griego). Esta frase inspiró el conocido aforismo latino "Primum non nocere" atribuido a Galeno.

La norma clásica de “ante todo no hacer daño” (primum non nocere) es una de las bases de la ética médica, y las enfermedades o muertes iatrogénicas provocadas voluntariamente por el médico o por negligencia han sido castigadas por la justicia en muchas culturas.

La transferencia de bacterias patógenas desde las salas de autopsia de los hospitales a las salas de maternidad llegó a provocar altísima mortalidad por sepsis puerperal (o fiebre puerperal) en las maternidades hospitalarias en los albores del siglo 19 y fue una de las catástrofes iatrogénicas de la época. La forma de infección fue identificada por Ignacio Felipe Semmelweis que simplemente lavándose las manos con un concentrado desinfectante redujo la mortalidad.

La iatrogenia todavía tiene una alta incidencia en el siglo XXI aunque se pretendió que con el desarrollo de la medicina científica (también llamada biomedicina), supuestamente se podía esperar que los casos de enfermedades o muertes iatrogénicos se redujeran considerablemente o desaparecieran siendo fácilmente evitables. Se dijo que con el descubrimiento de los antisépticos, anestesia, antibióticos y nuevas técnicas quirúrgicas, la mortalidad iatrogénica disminuiría enormemente. No obstante, a modo de ejemplo, la iatrogenia es la tercer causa de muerte en Estados Unidos según estudios recientes.^[1]

Causas de la iatrogenia

Hay varias causas de iatrogenia:

• Error médico
• Negligencia médica o procedimientos inadecuados (mala praxis).
• Errores al escribir la receta o receta difícil de descifrar.
• Interacción de los medicamentos recetados.
• Efectos adversos de los medicamentos recetados.
• No contemplar los posibles efectos negativos del medicamento recetado.
• Uso excesivo de medicamentos que lleva a la resistencia microbiana.
• Tratamientos no seguros
• Diagnóstico erróneo
• Diagnóstico psiquiátrico o psicológico erróneo.
• Rechazo por parte del médico a tomar en consideración los efectos negativos que el paciente dice sufrir.
• Infecciones nosocomiales (infección hospitalaria que aparece durante las primeras 48 horas después del ingreso hospitalario).
• Infección intrahospitalaria.
• Debida a afecciones musculares, sensoriales, nerviosas o mentales de los médicos.
• Daño en forma de deterioro cognitivo que producen los psicofármacos como las benzodiacepinas y que son de curso legal, es decir están autorizados.
• Tortura aplicada por médicos.
• Experimentación médica no ética.

Incidencia e importancia de la iatrogenia

La iatrogénesis es más frecuente de lo que se cree y es un riesgo evidente para los pacientes. En un estudio realizado en 1981 en EE. UU. se descubrió que el 36% de 815 pacientes que ingresaron consecutivamente en un hospital universitario sufrieron alguna afección iatrogénica. En 9% de los enfermos ingresados el incidente se consideró grave al representar un peligro para la vida o provocar graves lesiones. En el 2% de los 815 casos la afección iatrogénica se consideró que había contribuido a la muerte del paciente.

En otro estudio que se hizo sobre 101 casos iatrogénicos que se dieron en 84 pacientes «el problema más frecuente fue incorrecta evaluación del paciente (16,4%) fallos al atender y hacer el seguimiento (12,7%) y fallos en el laboratorio al hacer las pruebas (12,7%)», según Weingart, 2000.

En EE. UU. se considera que en el año 2000 se produjeron 225.000 muertes provocadas por efectos iatrogénicos.

• 12.000 debidos a cirugía no necesaria.
• 7.000 errores de medicación en los hospitales
• 20.000 otros errores en los hospitales
• 80.000 infecciones en los hospitales (infecciones intrahospitalarias)
• 106.000 debidas no a un error, sino al efecto pernicioso de los medicamentos.

Basándonos en estos cálculos, la iatrogenia sería la tercera causa de muerte en EE. UU. después de las afecciones cardíacas y las enfermedades cerebrovasculares.

De este total de 225.000 muertes al año debidas a causas iatrogénicas se ruega se tome en consideración lo siguiente:

• Casi todos los datos se obtuvieron de pacientes hospitalizados.
• Las estimaciones corresponden sólo a las muertes y no incluyen efectos negativos como molestias y afecciones leves.
• Las estimaciones de muertes debidas a errores son inferiores a las del informe del IOM.
• De emplearse estimaciones superiores las muertes por causas iatrogénicas ascenderían a entre 230.000 y 240.000.

(Is US health really the best in the world? Dra. Barbara Starfield, de la Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health (Escuela de Higiene y Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins), Journal of the American Medical Association vol.284/ issue 4/pages 483-4/ , julio de 2000)[1].

Las infecciones iatrogénicas nosocomiales superan como causa de muerte al SIDA, cáncer de mama o accidentes de tráfico. Las causas pueden ser debidas a : disminución del lavado de manos del personal tras el contacto con pacientes, mayor número de pacientes inmunodeprimidos, aumento del uso de antimicrobianos y resistencia a los mismos, reparaciones en las instalaciones que fomentan la aparición de esporas y polvo.

Estudios recientes (2011) ponen las cifras anteriores obsoletas y las ubican solamente en USA en las 581.926 defunciones anuales. Ver Death by Medicine by Gary Null, Martin Feldman, Debora Rasio, Dorothy Smith, and Carolyn Dean del Nutrition Institute of America

[2] Se está estudiando también el uso de tejidos ( sábanas en los hospitales) impregnados en Oxido de Cobre ( que actúa como bactericida y mata los virus) para reducir las infecciones nosocomiales intrahospitalarias. [3]

Significado

Así, muchos confunden su etimología con su significado, lo cual es absolutamente incorrecto, pues la palabra iatrogenia sirve para definir aquel daño que resulta inherente a la aplicación de un tratamiento, con independencia de quien lo administra o prescribe.

Ejemplos

Por ejemplo: la tuberculosis es una enfermedad infecciosa que se trata con cierto tipo de antibióticos; uno de los que se utilizan es la estreptomicina, fármaco que se administra por vía parenteral (es decir, no se toma, se inyecta) y que tiene un efecto propio y absolutamente ligado a su estructura química, que consiste en ser tóxico para el oído interno. Pero como es uno de los antibióticos que han demostrado acción efectiva contra el bacilo de la tuberculosis, fue utilizado durante mucho tiempo, y se lo utiliza hoy todavía, pues, ante el riesgo de muerte por tuberculosis, la toxicidad de la estreptomicina sobre el oído, es un mal de diferente envergadura. Otras veces, la yatrogenia está implícita en un tratamiento quirúrgico, por ejemplo: Si una persona sufre una parálisis de los músculos de la oposición del pulgar, junto con los de la prehensión digital, muchas veces se recurre a técnicas quirúrgicas denominadas de "transferencia tendinosa", en las cuales se utiliza un músculo activo con su tendón, desinsertándolo de su anclaje distal y transfiriendo este "cabo suelto" a la región anatómica correspondiente a la parte afectada por la parálisis, para devolverle su función. Estas transferencias tendinosas por supuesto que anulan el movimiento original del tendón transferido, lo cual es un daño en sí, pero que se realiza para devolver al paciente una función más importante para su vida, como es, en este ejemplo, la oposición del pulgar, imprescindible para la alimentación, la escritura, el trabajo, la higiene personal y casi toda actividad imaginable. También deberíamos considerar aquí el caso de la amputación de un miembro engangrenado. Entonces, debemos entender en su cabal y real dimensión la Yatrogenia o Iatrogenia, que es un efecto insoslayable de la propia terapia que se aplica y que resulta inevitable ya que, como todo acto humano, tiene consecuencias, unas positivas, otras negativas. Es importante la consideración de todas ellas en la administración de los tratamientos de cualquier tipo, ya que es allí donde radica el buen aprendizaje del médico.

Iatrogenia y Caso Fortuito

Distinto de la iatrogenia es el caso fortuito, ya que este último es aquel que no puede ser previsto o que, previéndolo, no puede ser evitado; por ejemplo: si se le administra a una persona un medicamento cualquiera y esta resulta tener lo que se denomina idiosincrasia hacia ese fármaco, entonces la persona puede sufrir un estado de afección que puede llevarla hasta la muerte. Pero el idiosincrásico no sabe que es tal, ni el médico tiene forma alguna de saber quién puede ser idiosincrásico a determinado medicamento en forma anticipada, no hay estudio de laboratorio, radiografía ni análisis que puedan determinar a priori esta condición en una persona. El ingerir un medicamento y sufrir un daño en estas condiciones, resulta en un típico caso fortuito, pues no había forma humana alguna de saber que la persona era idiosincrásica a esa molécula y, aunque el médico puede tener siempre presentes en su mente este tipo de eventualidades, muchas veces no hay alternativa terapéutica alguna pues, si todos podemos ser idiosincrásicos a cualquier sustancia, entonces, no deberíamos ingerir nunca nada en ninguna circunstancia, demostratio ab absurdum que exime de cualquier comentario adicional.

Iatrogenia y Mala Praxis

Por otra parte, la mala praxis es un concepto jurídico totalmente diferente de los anteriores y que implica a su vez la existencia de culpa jurídica, culpa que se expresa a través de la negligencia, la impericia, la imprudencia y/o la inobservancia de los deberes propios del cargo. En este caso estamos en presencia de delitos culposos perfectamente tipificados en los códigos penales de muchas naciones; aquí existe un daño producto de una conducta culposa a expensas de un obrar displicente y sin el suficiente celo (la negligencia), de un obrar osado más allá de las exigencias de la circunstancia (la imprudencia), de un obrar sin las suficientes destrezas para concretarlo (la impericia), o de un obrar sin la observancia de las obligaciones intrínsecas a la tarea que se ejecuta (la inobservancia de los deberes inherentes al cargo).

Iatrogenia y Dolo

Por último, conviene aclarar que ciertos delitos consumados con intención de provocar daño, daño que puede variar desde la lesión leve, hasta el homicidio, deben ser separados de la yatrogenia, pues en esta, desde luego, está excluida la intencionalidad. Ejemplo de delito doloso sería el del aborto no terapéutico en los países donde este se halla tipificado, el profesional que incurre en tal práctica está haciéndolo en forma consciente e intencionada, es capaz de comprender la criminalidad de su acto y de dirigir sus acciones; pudiendo evitarlo, lo consuma por elección libre de su propia voluntad. Otro caso sería el de un médico que planea el asesinato de una persona llevándolo a cabo mediante la administración de un fármaco en unas dosis intencionalmente excesivas, que lo tornan tóxico; o el de un cirujano que, operando a alguien a quien odia por, por ejemplo, un asunto pasional, decide, en el momento del acto quirúrgico, omitir algún procedimiento, o realizar otro inadecuado, siempre con intención de provocar daño, lesionando a ese paciente o matándolo.

Iatrogenia e incumplimiento de terapéutica

Aunque parezca obvio, debe también separarse de la yatrogenia el incumplimiento de terapéuticas en que incurren algunos pacientes, ya sea por desidia, por incomprensión, por temor o por algún fin inconfesable, tal como podría ser el obtener un rédito de alguna clase por la minusvalía o la incapacidad física que resultaría del incumplimiento del tratamiento indicado. Así, es dable observar ciertos casos en que un paciente, accidentado, por ejemplo durante su jornada laboral, luego de ser operado de su lesión, conscientemente evita cumplir, por caso, con las pautas de la rehabilitación prescripta, con el fin de que sus secuelas físicas le permitan acceder al cobro de una indemnización. También se da este caso en aquel tipo de personas que, luego de sufrir un accidente vial, efectivizan este tipo de comportamientos para acceder al cobro del seguro correspondiente en una suma que estiman más abultada que si hubierna tenido mayor grado de recuperación. A veces también el interés de la persona de prolongar su tratamiento, también por una intención inconfesable, hacen que incurra en el incumplimiento de las pautas del tratamiento indicado.

Es fácil comprender que en este caso jamás podría hablarse de iatrogenia.

Iatrogenia y abandono de tratamiento

En este caso, algo similar al anterior, el paciente también en forma desidiosa abandona su tratamiento, con los mismos elementos de motivación o no que en el caso precedente, pero a diferencia del anterior, aquí el paciente no incumple con las medidas terapéuticas prescriptas, sino que, lisa y llanamente hace un abandono de su tratamiento sin haber recibido el alta médica. En muchos de estos casos no hay un móvil inconfesable, sino simplemente una conducta orientada por abandono de sí o el temor ante prolongar el sufrimiento, que hacen que el paciente no termine su tratamiento.

Como en el caso precedente, aquí tampoco resulta aplicable el concepto de yatrogenia pues las secuelas que el paciente podría presentar no están asociadas inherentemente al tratamiento indicado, prescripto o administrado.

Yatrocidio

O iatrocidio, del griego γιατρός: médico y cidium (latín): acción de matar; es la “privación de la vida de un ser humano por la acción de un médico". No confundir con σκοτώνουν. Es parte de las acciones yatrogénicas es decir causadas por médicos.Puede ser: a) incidental, b) accidental o c) intencional. Como este término puede confundirse con la muerte de un médico (una variedad de homicidio) se ha propuesto el vocablo iatrogenicidio.

Véase también

• Acto médico
• Bioética
• Cascada diagnóstica
• Cascada terapéutica
• Deterioro cognitivo
• Efecto cascada
• Efecto nocebo
• Efecto placebo
• Ética médica
• Iatropatogenia
• Infección nosocomial
• Malicia sanitaria
• Medicalización
• Medicina
• Medicina preventiva
• Negligencia médica
• Prevención cuaternaria
• Principios de Tavistock
• Promoción de enfermedades
• Resultado sanitario
• Seguridad del paciente

Referencias

Bibliografía

• Finland M.: “Emergence of antibiotic resistance in hospitals”. Rev Infect Dis, 1979; 1: 4-21. PMID 45521
• Fisher-Hoch S. P.: “Lessons from nosocomial viral haemorrhagic fever outbreaks”. Br Med Bull, 22 de diciembre de 2005; 73-74: 123-37. PMID 16373655
• Eur J Clin Pharmacol. 1998 Jan;53(5):299-302. European network for the case-population surveillance of rare diseases (Euronet). A prospective feasibility study.PMID 9516026 [4]
• Garner JS, Jarvis Wr, Emori TG: CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:128-140. Criterios diagnósticos de infección nosocomial [5]
• Steel K., Gertman P. M., Crescenzi C., Anderson J.: “Iatrogenic illness on a general medical service at a university hospital”. N Engl J Med., 1981; 304: 638-642. PMID 7453741
• Valenstein, Eliott: Great and Desperate Cures: The Rise and Decline of Psychosurgery and Other Radical Treatments for Mental Illness.
• Vance M. A., Millington, W. R.: “Principles of Irrational Drug Therapy” (trabajo completo). British Naturopathic Journal; 13 (3), 1990.
• Weingart S. N., Ship A. N., Aronson M. D.: “Confidential clinician-reported surveillance of adverse events among medical inpatients”. J Gen Intern Med., 15: 470-477, 2000. PMID 10940133
• Youngson, R. M.: “The demented surgeon is operating”. En Medical Curiosities. Nueva York: Carroll & Graf, 1997.
• Anjali. J.El diseño de las instalaciones puede reducir infecciones hospitalarias adquiridas.Publicado en IEQ Strategies, 2006, 19 (10), 1-7 [6]
• O.M.S. Organización Mundial de la Salud : Prevención de las infecciones nosocomiales [7]

Enlaces externos

• American Iatrogenic Association
• Yahoo Group: Iatrogenic
• Patient Safety Network
• WHO guide to good prescribing: Legal obligation to write clearly
• Journal of the American Medical Association
• Iatrogenic injury examples - x-rays of retained surgical equipment