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Bronquiolitis
Bronquiolitis
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Aviso médico
Rayos X de tórax mostrando hiperinflación con diafragma aplanado y atelectasias bilaterales en un recién nacido de 16 días. CIE-10 J21 CIE-9 466.1 DiseasesDB 1701 Medline Buscar en Medline (en inglés) MedlinePlus 000975 eMedicine emerg/ MeSH D001988 Sinónimos {{{sinónimos}}} La bronquiolitis es un término usado en la medicina humana y animal que se refiere a la inflamación de las vías aéreas pequeñas, fundamentalmente los bronquiolos de lactantes menores de 2 años de edad.[1] En la mayoría de los casos, la bronquiolitis es precursora de asma y se caracteriza por secreción nasal, tos y dificultad para respirar en lactantes con o sin fiebre, presidido por una infección respiratoria alta, tal como una coriza o una otitis media.[2] La causa más frecuente es viral—coronavirus, virus sincitial respiratorio, Paramyxoviridae y otros—.[3]
En adultos, la bronquiolitis es una lesión que se desarrolla en los pulmones de pacientes fumadores y aunque en general tiene buen pronóstico, tiende a evolucionar hacia la fibrosis pulmonar y ocasionar en el paciente franca limitación funcional y muerte.[4]
Contenido
Epidemiología
La bronquiolitis suele ser una infección estacional característica de las temporadas frías—principalmente en invierno y primavera—[5] y afecta por igual a lactantes del género masculino que el femenino, aunque puede verse una leve tendencia a favorecer a los varones hasta una relación de 1,25-1.7:1 con las niñas.[6] [7]
La bronquiolitis aguda viral es una enfermedad común en la infancia que afecta a niños menores de 2 años en quienes representa la causa más frecuente de consulta hospitalaria durante las épocas de invierno.[5] [8] Es la infección respiratoria más frecuente en lactantes, afectando al 11 - 12%, de los cuales 2% llega a requerir hospitalización. El pico de incidencia de la enfermedad se encuentra en edades entre los 3 y 6 meses, con un 50% de los casos.
Causas
La bronquiolitis es causada generalmente por el virus sincicial respiratorio (VSR) en el 60 - 80% de los casos.[3] Otros microorganismos que pueden causar esta enfermedad incluyen influenza, parainfluenza, coronavirus, virus de la parotiditis, rinovirus.[1] La bacteria Mycoplasma pneumoniae puede ser causante del 5% de los casos de bronquiolitis.[9] Los adenovirus suelen ser las causantes de los cuadros más graves y floridos de bronquiolitis. Ocasionalmente se ven casos de bronquiolitis causados por enterovirus o el virus del sarampión.
Se ha demostrado que la contaminación ambiental es capaz de desencadenar crisis bronquiales obstructivas en niños con síntomas respiratorios.[10]
Patogenia
Microscopía electrónica del virus respiratorio sincitial, la principal causa de bronquiolitis en menores de 2 años de edad.
Siguiendo los criterios de McConnochie se considera bronquiolitis como el primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadro catarral de vías altas (rinitis, tos con/sin fiebre), que afecta a niños menores de 2 años, aunque preferentemente se da en el primer año de vida.[11]
La bronquiolitis es un proceso inflamtaorio infeccioso en la que los bronquiolos de las vías aéreas más distantes que causa que conlleva a la producción excesiva de moco, muerte de las células epiteliales, infiltrado de células linfocitarias y neutrofílicas y edema de la capa submucosa.[7] Todo ello produce un estrechamiento de las vías respiratorias pequeñas, una disminución de la ventilación en las zonas afectadas causando un trastorno en la relación ventilación:perfusión y suministro inadecuado de oxígeno.[6] En los casos más graves de bronquiolitis se produce necrosis del epitelio bronquiolar.[3]
Las células epiteliales liberan citocinas y quimocinas, las cuales amplifican la respuesta de reclutamiento de células inmunes a las vías aéreas afectadas provocando una regulación anormal de linfocitos T, hiperproducción de inmunoglobulina IgE y liberación de mediadores inmunitarios adicionales. El interferón y las interleucinas 4, IL-8 e IL-9 se encuentran en elevadas concentraciones en las secreciones de las vías respiratorias de pacientes con bronquiolitis.[12]
En infecciones por el virus sincitial respiratorio, se pueden aislar IgE específica contra el virus, así como IgA secretora contra el virus en la mucosa nasal. Los niños con elevados niveles de IgE pudieran tener factores genéticos y ambientales que los predisponen a tener asma en los primeros años de vida.[2]
Cuadro clínico
En un caso típico, la bronquiolitis se presenta en un niño menor de dos años quien presenta un cuadro agudo de obstrucción de las vias respiratorias inferiores, caracterizado por tos, silbidos en el pecho, y respiración entrecortada y rápida de varios días de evolución, habitualmente precedido de sintomatología respiratoria de las vias altas (como un resfriado común).[1] Otros síntomas incluyen piel azulada por falta de oxígeno, falta de respiración o dificultad respiratoria, fiebre, tiraje intercostal y aleteo nasal en bebés. Los datos radiológicos pueden mostrar atrapamiento aéreo y aplanamiento de los arcos costales.[13]
Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad son: edad menor de 6 meses, falta de lactancia materna, hacinamiento, asistencia a guarderías y convivientes fumadores.[8] Los factores de riesgo para enfermedad severa son: edad menor de 3 meses,[8] antecedente de nacimiento prematuro, y presencia de enfermedades asociadas (cardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar o neuromuscular crónica, o inmunodeficiencias).
Diagnóstico
El diagnóstico se determina fundamentalmente por el examen clínico, debiéndose cumplir los siguientes requisitos, siguiendo los criterios de McConnochie:
- Edad < 1 año: algunos autores la alargan a los 18-24 meses.
- Primer episodio: criterio indispensable.
- Cuadro clínico: tos, rinorrea, fiebre y dificultad respiratoria. En la exploración destacarán la taquipnea, tiraje intercostal y la auscultación de sibilancias espiratorias.
Habitualmente no se necesitan exámenes complementarios para realizar el diagnóstico, puede ser necesario realizar radiografías de tórax para descartar una posible neumonía u otras complicaciones. No todos los pacientes con bronquiolitis necesitan una radiografía de tórax, solo aquellos niños en los que se considere que presentan una complicación o se esté estableciendo otros diagnósticos diferenciales. Es posible realizar la detección de antígeno de VSR por aspiración nasofaringea.
Después de un cuadro agudo, puede ocurrir que las vías respiratorias continúen muy sensibles durante varias semanas, contribuyendo a la aparición recurrente de tos y silbidos torácicos. Existe una relación con la aparición de asma a una edad más avanzada: posibles explicaciones son que la bronquiolitis causa asma debido a que produce una inflamación por un período largo de tiempo, o los niños que están destinados a ser asmáticos son más propensos a desarrollar bronquiolitis.
Tratamiento
En la mayoría de los niños, la bronquiolitis es una enfermedad autolimitada y puede ser manejada en la casa del paciente. Sin embargo, para niños con factores de riesgo considerables o severos, incluyendo enfermedades concomitantes o preexistentes, bajo peso, prematuridad o desnutrición, entre otros, el manejo de la infección debe ser supervisado por un entorno médico.[14]
El tratamiento de la bronquiolitis se ha modificado poco a lo largo de los años, no existen tratamientos cuya efectividad se haya demostrado y, por lo tanto, en muchos casos, la efectividad de la estrategia terapéutica empleada carece de evidencias concluyentes.[15]
La terapia es principalmente de apoyo donde la oxigenación e hidratación constituye el pilar fundamental.[14] En ocasiones se precisa la administración de terapia intravenosa, especialmente en niños muy pequeños en los que la dificultad respiratoria puede ser tan importante que dificulte la alimentación. También puede ser necesario suministrar oxígeno para mantener los niveles de oxígeno en la sangre, y en casos severos el niño puede necesitar ventilación mecánica. Se deben usar antipiréricos para el control de la fiebre. Diferentes publicaciones presentan opiniones contradictorias acerca de la validez de la fisioterapia respiratoria en pacientes con bronquiolitis.[16]
No se ha demostrado si la nebulización o la humidificación templada sea beneficiosa, y tampoco existen pruebas de que la humidificación en sí misma tenga ningún efecto positivo en el tratamiento de la bronquiolitis.[15]
La ribavirina es una droga antiviral que tiene cierto efecto en las infecciones por VSR, utilizado hace unos años pero que se encuentra en desuso en el momento actual al no objetivarse mejoría significativa.[cita requerida] Generalmente no está admitido el uso de antibióticos salvo que se sospeche infección bacteriana. Las drogas brocodilatadoras pueden producir cierto efecto en algunos niños. La adrenalina nebulizada parece producir mejoría en estos niños pero al terminar su período de acción puede producir un efecto de rebote, en que aumenta el cuadro obstructivo de las vías respiratorias, por lo cual su utilización sigue siendo controvertida. No está indicada la administración de corticoides de forma rutinaria, para ayudar a desinflamar los bronquiolos y aliviar el proceso obstructivo.
Prevención
Hasta la fecha, no hay una vacuna disponible para prevenir la infección por el virus sincitial respiratorio. Sin embargo, el palivizumab, un anticuerpo monoclonal para bebés que estén en alto riesgo de desarrollar enfermedad severa a partir del VSR,[1] como los recién nacidos prematuros, ofrece una reducción del riesgo de hospitalización en un 45-55% de los casos.[17] Por lo general se indica una vez al mes durante la época estacional de mayor riesgo.
Véase también
Referencias
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