Terapia intravenosa

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Acceso a una vena de la mano izquierda por una enfermera previo a instalación de una terapia intravenosa.

La terapia intravenosa o terapia IV es la administración de sustancias líquidas directamente en una vena a través de una aguja o tubo (catéter) que se inserta en la vena, permitiendo el acceso inmediato al torrente sanguíneo para suministrar líquidos y medicamentos. Puede ser intermitente o continua; la administración continua es denominada goteo intravenoso. El término "intravenoso" a secas, significa "dentro de una vena", pero es más común que se use para referirse a la terapia IV.

Comparada con otras vías de administración, la vía intravenosa es el medio más rápido para transportar soluciones (líquidos) y fármacos por el cuerpo. Algunos fármacos, al igual que las transfusiones de sangre y las inyecciones letales, sólo pueden darse por esta vía.

Historia

Antecedentes

Christopher Wren.

En el siglo XVII se describió la inyección intravenosa como nuevo procedimiento para la admininistración de fármacos. Las primeras inyecciones de sustancias por esta vía, realizadas con fines experimentales y no terapéuticos, se deben a Christopher Wren (1632-1723), el célebre arquitecto, que inyectó en 1656 vino y cerveza en las venas de un perro. Estos ensayos fueron continuados por Robert Boyle y Robert Hooke, que inyectaron opio y azafrán también en perros, observando sus resultados.

La introducción de la inyección endovenosa en el hombre y su posterior aplicación a la terapéutica se debe fundamentalmente a médicos alemanes como Johann Daniel Major (1634-1693), quien llamó la atención sobre el método en su Chirurgia Infusoria de 1664; y Johann Sigismund Elsholtz (1623-1688), que en su Clysmatica Nova de 1667 (aunque aparecida dos años antes en alemán) dio a conocer sus experimentos en cadáveres y en seres vivos. Con estos trabajos la nueva técnica demostró su eficacia y se difundió rápidamente.

Maduración de la técnica

En 1843, George Bernard logró introducir soluciones de azúcar en animales. Pero fue sólo en la última parte del siglo XIX y a lo largo del siglo XX cuando se desarrolló la terapia intravenosa basada en nociones idóneas de microbiología y asepsia. En 1853, Alexander Wood sería el primero en utilizar la aguja hipodérmica en una técnica de administración de drogas intravenosas. No obstante, quien verdaderamente popularizó el método fue el médico francés Charles Gabriel Pravaz (1791-1855), quien diseñó una jeringa, precursora de las actuales. En 1870, Pierre Cyprien Ore describió el uso de hidrato de cloral intravenoso para dar analgesia durante la cirugía, estableciendo de esta manera la técnica de administración de drogas intravenosas. En cuanto la nutrición parenteral, cuando Bield y Kraus marcaron un hito en 1896, cuando administraron por primera vez glucosa a un hombre.

Desarrollo ulterior

La introducción del tiopental, en 1930, proporcionó una técnica más eficaz en la inducción de la anestesia al utilizar la vía intravenosa; la facilidad de contar con un barbitúrico de acción tan corta como el tiopental hizo pensar que se podría usar tanto para la inducción como para el mantenimiento de la anestesia. En 1944, Pico presentó la administración de una técnica intravenosa continua con tiopental al 1 % usado en infusión continua.

Durante la segunda guerra mundial la mezcla de glucosa y aminoácidos que se venía administrando para nutrición intravenosa, se mostró insuficiente frente las necesidades de los soldados traumatizados. Este problema sólo podía ser resuelto si se lograba aumentar el volumen o la concentración de la infusión. Sin embargo, esto no era viable ya que las venas utilizadas eran de pequeño calibre.

En 1952, se superó ese escollo al difundirse la punción de las venas de grueso calibre. Esta técnica, descripta por Aubaniac tras probarla en heridos de guerra, permitió el uso de concentraciones mayores de glucosa y aminoácidos en la mezcla. En 1959, Francis Moore describió el uso de la vena cava superior para la infusión de altas concentraciones de glucosa. En la actualidad, la administración de opiáceos e hipnóticos forma parte de las técnicas de anestesia balanceada.

Administración

Infusión

Una infusión intravenosa (IV) o endovenosa (EV) es una disolución cuyo objetivo clínico próximo consiste en ser inyectada en el torrente circulatorio venoso, ya sea en forma directa o por goteo.

Ordinariamente las infusiones son disoluciones acuosas de algún soluto, es decir, el resultado de diluir un soluto en agua pero sin que ésta contenga soluto sobrenadando, depositado en el fondo del recipiente o flotando en algún punto de la masa de disolvente. El soluto será siempre la sustancia que va a ser disuelta en el diluyente. ca

Forma directa

El procedimiento más directo es la administración del medicamento como bolo, ya sea solo o diluido (normalmente en una jeringa de 10 ml, con la sustancia a inyectar y solución fisiológica). Por lo general, su uso no es de elección debido a ciertas complicaciones a las que puede dar lugar ya que, en la mayoría de los casos, los fármacos necesitan un tiempo de infusión más prolongadoo.

Goteo

El goteo intravenoso consiste en la canalización de una vía venosa. Es la forma de tratamiento empleada ante determinadas situaciones clínicas como crisis asmática y cólico nefrítico, o bien para preparar la derivación hospitalaria en condiciones adecuadas. Un anestesiólogo puede, por ejemplo, prescribir un fármaco por goteo intravenoso para controlar el dolor.

Los diferentes accesos vasculares dependen del propósito del goteo. Así, nos encontraremos con vías arteriales y venosas, de acceso central o periférico.

La composición del catéter utilizado debe ser lo más biocompatible posible para evitar complicaciones en el paciente (existen en el mercado multitud de polímeros diferentes con este fin). Los calibres del catéter se expresan en relación a su diámetro externo, y la elección de los diferentes tamaños se llevará a cabo en función de las necesidades.

Vías venosas de acceso central

La canalización central se refiere a aquel catéter que conecta directamente con la aurícula derecha del corazón. Las vías centrales permiten la administración de mayor cantidad de flujo (por el ancho calibre de los vasos), de elevada osmolaridad, y de varios fármacos a la vez, con lo que son de elección en tratamientos prolongados, nutrición parenteral y otras perfusiones de elevada concentración proteica que dañarían los vasos de menor calibre (produciendo extravasaciones y flebitis).

Constituyen este tipo de accesos la vena femoral, la vena subclavia y la vena yugular interna. La canalización de estos catéteres se lleva a cabo bajo condiciones de estricta asepsia y por personal entrenado y cualificado, puesto que una técnica incorrecta podría llevar a complicaciones que pusieran en riesgo la vida del paciente (neumotórax, hemotórax, perforación pulmonar, etc) El uso de catéteres venosos y centrales puede conllevar a complicaciones diversas, las cuales se pueden presentar en cualquier momento por lo tanto se pueden definir como: Conjunto de complicaciones objetivas y subjetivas durante la instalación uso o retiro de dispositivos intravasculares. Se clasifican en base a:

 Tiempo • Inmediatas (que es desde la instalación hasta 72 hrs. después de esta) • Mediatas (a partir de las 72 hrs.) • Tardías (de 6 meses a 1 año)

 Mecánicas • Relacionadas a su naturaleza

Bibliografía:

Catheter repair, Hinke DH, a complication of implantable venous access.

• Guía de Cuidados de enfermería, Autor Arrow.

• Accesos vasculares Implantación y Cuidados Enfermeros Carmen Carrero Caballero Enfermera de Pediatría, Hospital Ramón Cajal y Madrid.

Vías venosas de acceso periférico

La canalización periférica se lleva a cabo en aquellas venas superficiales que pueden soportar con facilidad la administración de sueros y fármacos isoosmolares (de una concentración similar a la sanguínea).

Las venas de elección periféricas son la vena cefálica y la vena basílica en la extremidad superior, la vena safena en la extremidad inferior y la vena yugular externa en el cuello (ésta última utilizada solo en casos de estricta necesidad). Su canalización suele correr a cargo del personal de enfermería. La zona de punción debe estar perfectamente limpia, utilizando un antiséptico local como el alcohol 70º, povidona yodada (Betadine ®) o clorhexidina (Hibiscrub ®).

Existe un tipo especial de vía central de acceso periférico, denominado drum. Se escoge una vena periférica de gran calibre (generalmente en el brazo) y se va introduciendo un catéter que llega hasta la aurícula derecha. Es muy utilizado en unidades de cuidados intensivos y de reanimación.

Técnica aséptica de inserción de catéteres

Realizar una planificación correcta y una inserción aséptica de catéter son dos factores derminantes para reducir los riesgos de complicaciones potenciales relacionadas con la inserción de catéteres intravenosos. Hay ciertos parámetros que intervienen en estos dos aspectos:

• Conocimientos del personal sanitario
• Selección del catéter
• Sitio de inserción
• Correcta higiene de manos
• Uso de técnica aséptica (uso de guantes y antiséptico cutáneo adecuado)
• Técnica de inserción del catéter
• Tipo de apósito

Selección del catéter

El personal sanitario encargado de la realización de esta técnica tiene que elegir el calibre y longitud del catéter óptimo en función de diversos factores:

• El tipo de fluido
• Volumen de líquido que se va a administrar
• La velocidad de perfusión
• Grosor de las venas del paciente
• Duración del tratamiento

Nota: Siempre se procurará insertar el catéter de menos calibre posible para alcanzar los objetivos propuestos.

Zona de punción

Es imprescindible una buena elección del sitio donde se va a insertar el catéter, ya que de ello supone aumentar o disminuir los riesgos de compliciones derivadas (flebitis, infección, extravasación, etc.). Antes de proceder, hay que observar y examinar detenidamente las extremidades superiores de paciente por tal de valorar la región con mayor viabilidad para la realización de la técnica en dicho paciente. Por ello, se evitará la punción en miembros superiores afectados por déficit sensitivo, cirugía, edemas, fístulas arteriovenosas (como fístulas para la diálisis) y otras complicaciones. Igualmente, se tendrá que eludir (en la medida de lo posible para cada sujeto) las zonas de flexura del miembro (articulaciones móviles), ya sea el codo o muñeca, ya que eso supondría mayor riesgo de aparición de alguna complicación. Las venas de elección son la basílica y cefálica, siempre y cuando no estén "inhablitadas" o sea contraproducente en cualquier caso. Aun así, es importante resaltar que las venas de las manos presentan menos riesgos de flebitis en comración con las de la muñeca o brazo.

Higiene de manos

Se hace primordial el garantizar la correcta higiene de las manos en cualquier tipo de inserción o manipulación de la vía (anntes y después). Este procedimiento puede realizarse de dos formas: mediante el lavado higiénico de manos (con agua y jabón) y posteriormente aplicándose una solución hidro-alcohólica o se puede efectuar por medio del lavado de manos aséptico con un antiséptco jabonoso y agua.

La técnica aséptica

Hay que tener en cuenta que los riesgos de infección y otras complicaciones derivados de la inserción y mantenimiento de vías periféricas es muy elevado, ya que se accede directamente al corrente circulatorio, siendo éste un medio estéril. De este modo, se tienen que tomar precauciones estériles estrictas para evitar que cualquier microorganismo penetre en la zona de punción (herida) o directamente en la vena.

Nota: En caso de tener que hacer una venopunción para la canalización de una vía intravenosa en un momento de emergencia (es decir, cuando la vida del paciente requiera rapidez en su inserción y la falta de tiempo haga imposible la aseptización) se deberáncambiar todos los catéteres lo antes posible y no después de trancurridas 48 horas.

• Uso de guantes. Preferentemente se utilizarán guantes estériles, siempre y cuando se realice bajo las condiciones máximas de esterilidad (por ejemplo, si llevando guantes estériles, las manos se ponen en contacto con cualquier objeto no estéril (frasco de povidona yodada) estos guantes serán considerados como contaminados, es decir, ya no serán estériles). Por ello, siempre que sea posible es recomendable solicitar la ayuda de otra persona que sea la que manipule los objetos no asépticos, por tal de que el sanitario que está bajo las condiciones de esterilidad evite el contacto con éstos. No hay que caer en el error de obviar el lavado de manos por la utilización de guantes.

• Antiséptico cutáneo. Hasta el momento, la povidona yodada ha sido el antiséptico de elección para la inserción de vías periféricas, e igualmente para su mantenimiento. Igualmente, son muchos los sanitarios que prefieren la aseptización de la zona para la punción con alcohol al 70%. Sin embargo, estudios realizados sobre la incidencia de infección determinado por la utilización de uno u otro antiséptico cutáneo señalan que la preparación de sitios de inserción con clorhexidina acuosa al 2% reducía esta complicación. En última istancia, el personal sanitario a cargo de llevar a cabo la cateterización es la persona que decide qué antiséptico utilizar, y para ello se deben tener en cuenta los factores que hacen de un antiséptico el ideal: amplio espectro de acción, rapidez de acción, efecto residual, nula absorción sistémica percutánea, nula inactivación por materia orgánica (pus, sangre), no sensibilización cutánea, efectividad a baja concentración, estabilidad en el tiempo.

Se debe proceder desinfectando la piel limpia con el antiséptico que se considere más adecuado antes de insertar el catéter (y de igual modo, en el mometo de cambiar los apósitos) con un algodón o gasa estéril en forma de círculos, partiendo desde la zona de punción hacia el exterior. Dejar que el antiséptico permanezca en esta zona hasta que se seque (la povidona yodada necesita un mínimo de 2 minutos y la clorhexidina entre 15-30 segundos). Sólo posteriormente se podrá proceder a la inserción de dicho catéter.

Véase también

• Anestesia
• Infusión
• Transfusión de sangre