- Hemorragia uterina disfuncional
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Hemorragia uterina disfuncional Clasificación y recursos externos CIE-9 626.8 
Aviso médico 
Ciclo menstrual incluyendo los cambios hormonales que producen la ovulación y la menstruación.
La hemorragia uterina disfuncional (HUD) es un tipo de sangramiento anormal que se presenta solo en mujeres, proveniente del endometrio y provocada por desbalances hormonales, y que no guarda relación con lesiones, infecciones, embarazos o tumores. Es más común en mujeres mayores de 45 años y con frecuencia en mujeres adolescentes,[1] es acíclico y de cantidad y duración variables.
Contenido
Concepto
El ciclo menstrual dura entre 2 a 7 días, cada 21-35 días y produce un volumen de sangrado entre 30 y 150 ml.[2] Cualquier alteración de esos tres parámetros -duración, frecuencia y cantidad- es un sangramiento uterino anormal. Si la alteración se debe a un desbalance endocrino, el sangramiento uterino anormal se define como disfuncional (HUD). En casi todos los casos es un concepto de exclusión, en la que se han descartado las causas orgánicas (genitales o extragenitales) del sangrado, quedando solo las causas que producen un descontrol en las hormonas gonadotrópicas.
Epidemiología
La HUD es una de las principales causas de consulta ginecológicas en adolescentes.[3] El 50% de los casos se presenta en mujeres entre 40 y 50 años de edad, en período perimenopáusico.[4] Un 30% de las afectadas están en edad reproductiva, entre 20 y 39 años de edad y aproximadamente el 20% de los casos se presenta en adolescentes entre 13 y 20 años de edad que no ovulan.[5]
Etiología
Una vez descartada la posibilidad de que otras patologías sean las causantes del sangrado patológico, se descubre que la hemorragia uterina disfuncional sería provocada, en su gran mayoría, por un descontrol en el balance entre las hormonas progesterona y estrógeno, bien sea que una de ellas esté anormalmente aumentada o disminuida con respecto a la otra,[6] en especial por trastornos del eje hipotálamo-hipófisis-ovárico. En un 15% de los casos, el sangrado disfuncional puede presentarse en mujeres que ovulan, mientras que la restante mayoría ocurre en pacientes que no ovulan (anovulatorias).[4]
Si la deficiencia es la producción de progesterona, el ciclo menstrual se vuelve anovulatorio, el endometrio es continuamente estimulado, se vuelve hiperplásico y sangra intermitentemente por falta de sostén.[7]
En las mujeres de mayor edad, la baja de la respuesta gonadotrópica es por una insuficiencia ovárica, mientras que en las mujeres en edad reproductora, fracasa el efecto de retroalimentación positiva del estrógeno. En las adolescentes, el eje hipotálamo-hipófisis-ovárico es aún inmaduro, por lo que no reponde a la retroalimentación positiva del estrógeno. En todos los casos el resultado es un período de anovulación.
Otras causas de anovulación por interacción a nivel del hipotálamo, incluyen:
- Estrés emocional;[5]
- Obesidad excesiva -considerado un factor de riesgo para el trastorno;[8]
- Ejercicios vigorosos;
- Cambio rápido de peso;
- Trastornos hipofisiarios;
- Prolactina elevada.
Fisiopatología
El sangrado uterino proviene del endometrio, la capa de mucosa que recubre al útero y que responde a los cambios hormonales del ciclo menstrual. La función del estrógeno es hacer que el endometrio crezca y se desarrolle, acción que es detenida durante la segunda mitad del ciclo menstrual por acción de la progesterona secretada por el cuerpo lúteo inmediatamente después de la ovulación. Las HUD anovulatorias, no se acompañan de ovulación, ni la formación del cuerpo lúteo, ni la producción de progesterona, por lo que el estrógeno permanece proporcionalmente muy por encima de la progesterona, haciendo que el endometrio no pare de crecer y se vuelva anormalmente grueso -hiperplasia- ocasionando un sangrado mayor de lo frecuente. Estos casos son frecuentes en las primeras menstruaciones de la pubertad y en los meses cercanos a la menopausia.
Cuadro clínico
Como su nombre lo indica, la hemorragia uterina disfuncional cursa con sangrado vaginal caracterizado por ser intenso, irregular y prolongado, con ausencia de signos de ovulación:
- - No hay dolor a mitad del ciclo, ausencia del moco vaginal, mastalgia, dismenorrea y alteraciones de peso.
Un gran porcentaje de las pacientes son obesas con hirsutismo y otros signos de exceso de andrógenos, como el acné.[2]
Diagnóstico
El diagnóstico de un sangrado uterino disfuncional se persigue cuando se han descartado otras causas de la hemorragia. Por ello, la historia clínica es el primer paso para el diagnóstico correcto, recogiendo detalles del sangrado, el intervalo, la duración y la cuantía. De importancia son los antecedentes obstétricos, la historia del ciclo menstrual de la paciente, la vida sexual, el uso de anticonceptivos, enfermedades sistémicas, medicamentos en uso, trauma quirúrgico, etc.
El segundo paso es la búsqueda del origen del sangrado por medio de un examen pélvico, inspeccionando el periné, la vulva, la uretra y el tracto gastrointestinal. Con el uso de un espéculo, se examina la vagina y el cuello uterino. Con tacto bimanual se estudian las características del útero, el tamaño, forma, etc.
Los estudios de laboratorio incluyen un hemograma, gonadotrofina coriónica humana (hCG), progesteron sérica, estudios de coagulación, hormona tiroidea, prolactina, andrógenos, función hepática y una biopsia del endometrio. Pueden acompañarse de exámenes de imágenes, como un ultrasonido pélvico, histeroscopia y una TAC.
Diagnóstico diferencial
Existe, en la teoría y en la práctica, una diferencia entre HUD y sangramiento uterino anormal. El sangramiento uterino disfuncional es solo uno de los tipos de hemorragias uterinas anormales. Las causas orgánicas comunes de hemorragia uterino y vaginal que se consideran anormales y no disfuncionales, incluyen:
- Neoplasia benigna de las vías genitales;
- - Leiomiomas submucosos o del útero,[2] pólipos endometriales y cervicales, adenomiosis, tecomas e hiperplasia endometrial.
- Infecciones de las vías genitales;
- Sangrado menos común de origen vaginal;
- - Cuerpo extraño, varices, distrofias, cancer de vulva, condilomas, etc.
- Sangrado menos común de origen cervical;
- - Ectropión, ulceración, condilomatosis y otras lesiones.
- Neolplasias ováricas que secreten estrógeno;
- Enfermedades sistémicas;
- - Trastornos de la coagulación,[4] púrpura trombocitopénica,[2] leucemia, aumento de fibrinolisina, hepatopatía y nefropatía.
- Trastornos gastrointestinales;
- - Hemorroides, fístula anal, lesiones colo-rectales.
- Trastornos del tracto urinario;
- - Carúnculo y/o divertículo uretral, hematuria.
- Trastornos endocrinos;
- - Enfermedad tiroidea y suprarrenal.
- Causas de sangrado iatrogénicas;
- - Anticoagulantes, anticolinérgicos, morfina, anticonceptivos orales, fenotiacina, etc.
Tratamiento
El tratamiento inicial de una hemorragia uterina disfuncional es exclusivamente hormonal, por razón de que la etiología es la disfunción hormonal. Por ello, el llegar al diagnóstico correcto es crítico para un tratamiento eficaz. En principio, un sangrado uterino que no cesa con tratamiento hormonal, no es un sangrado uterino disfuncional sino orgánico.
No es necesario el tratamiento de adolescentes cercanas a su edad menárquica -es decir, de su primera menstruación- a menos que el sangrado sea tan voluminoso que cause anemia.[5] La razón de ello es que el tratamiento de adolescentes puede empeorar el ya suprimido eje de interrelación hormonal entre el hipotálamo y el ovario.[2]
La regulación del desbalance hormonal puede imponerse con anticonceptivos orales con combinaciones entre estrógeno y progesterona a elección del proveedor de salud.[9] El objetivo de este enfoque es la regulación del ciclo menstrual, usado incluso en mujeres que no sean sexualmente activas y en las que no tienen planeado quedar embarazadas.[5] Aunque la hemorragia puede detenerse en menos de 24 horas con anticonceptivos hormonales, el tratamiento habitual continúa, con dosis menores, durante al menos 3 meses.[1]
Referencias
- ↑ a b Manual Merck - Capítulo 235: Problemas de Salud de la Mujer (2005). «Hemorragia uterina ausente o anormal» (en español). Consultado el 13 de diciembre de 2007. «Con frecuencia, la hemorragia uterina disfuncional se debe a la presencia de valores de estrógenos, que provocan un aumento de espesor del revestimiento interno del útero. En estas condiciones, dicho revestimiento se expulsa de forma incompleta e irregular dando lugar a la hemorragia.».
- ↑ a b c d e Millie Behera; Gail F Whitman-Elia (26 de junio de 2006). «Dysfunctional Uterine Bleeding» (en inglés). eMedicine.com. Consultado el 15 de diciembre de 2007.
- ↑ LUGONES BOTELL, Miguel, PRADO GONZALEZ, José y CALZADA OCCEGUERA, María A. Experiencias de la Consulta de Ginecología Infanto-Juvenil. Rev Cubana Med Gen Integr. [online]. ene.-feb. 2000, vol.16, no.1 [citado 14 diciembre de 2007], p.98-100. Disponible en la World Wide Web: [1]. ISSN 0864-2125.
- ↑ a b c d MACHADO, Lucas V. Sangramento uterino disfuncional. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2001, vol. 45, no. 4 [citado 15 de diciembre de 2007], pp. 375-382. Disponible en la World Wide Web: [2]. ISSN 0004-2730. doi: 10.1590/S0004-27302001000400010
- ↑ a b c d MedlinePlus (15 de mayo de 2006). «Sangrado uterino disfuncional» (en español). Enciclopedia médica en español. Consultado el 14 de diciembre de 2007. «Aproximadamente el 20% de los casos de este tipo de sangrado se presenta en adolescentes y el 40% en mujeres mayores de 40 años de edad. Los factores de riesgo pueden ser obesidad, ejercicio excesivo y estrés emocional.».
- ↑ Lidia Torosian (2005). Clínica de Endocrinología y Metabolismo del Hospital de Clínicas. Universidad de la República, Facultad de Medicina. (ed.): «Hemorragia uterina disfuncional» (en español). Consultado el 13 de diciembre de 2007. «La Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD) definida por la presencia de sangrado anormal no causado por patología pélvica, medicaciones, embarazo o enfermedad sistémica es la causa más común de sangrado uterino anormal. El diagnóstico de HUD es entonces un diagnóstico de exclusión y sólo debe realizarse cuando se hayan descartado otras causas de sangrado.».
- ↑ FERNANDEZ-MORALES, Donald. Manifestaciones clínicas del síndrome del ovario poliquístico. Acta méd. costarric. [online]. oct. 2005, vol.47, no.4 [citado 14 diciembre de 2007], p.180-185. Disponible en la World Wide Web: [3]. ISSN 0001-6002.
- ↑ Información del Proveedor del Cuidado de la Salud. «Hemorragia uterina disfuncional» (en español). Consultado el 14 de diciembre de 2007. «El riesgo aumenta con: Mujeres mayores de 40 años y menores de 20 años. Síndrome del ovario poliquístico (quistes en los ovarios). Obesidad. Atletas. Estrés emocional. Trastornos alimenticios.».
- ↑ LUGONES BOTELL, Miguel, QUINTANA RIVERON, Tania Yamilé y CRUZ OVIEDO, Yolanda. Anticoncepción hormonal. Rev Cubana Med Gen Integr. [online]. ene.-feb. 1997, vol.13, no.1 [citado 15 diciembre de 2007], p.49-58. Disponible en la World Wide Web: [4]. ISSN 0864-2125.
Véase también
Categorías:- Enfermedades ginecológicas y obstétricas
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