Benzodiazepina

Benzodiazepina

Benzodiazepina

Artículo bueno
Benzodiazepina chemical structure
Benzodiazepina

Wikipedia NO es un consultorio médico Aviso médico
Nombre (IUPAC) sistemático
5-fenil-1H-benzo[e][1,4]diazepin-2(3H)-ona
Identificadores
Número CAS  ?
Código ATC  ?
PubChem 76175
ChEBI  ?
Datos químicos
Fórmula C15H12N2O 
Peso mol. 236.266 g/mol
Farmacocinética
Biodisponibilidad  ?
Metabolismo  ?
Vida media  ?
Excreción  ?
Consideraciones terapéuticas
Cat. embarazo

?
Estado legal




Vías adm.  ?

Las benzodiazepinas (BZD) son medicamentos psicotrópicos que actúan sobre el SNC, con efectos sedantes e hipnóticos, ansiolíticos, anticonvulsivos, amnésicos y miorrelajantes (relajantes musculares).[1] Es por ello que las benzodiazepinas son usados en medicina para la terapia de la ansiedad, insomnia y otros estados afectivos, así como las epilepsias, abstinencia alcohólica y espasmos musculares. Son también usados en ciertos procedimientos invasivos como la endoscopía o dentales cuando el paciente presenta ansiedad o para inducir sedación y anestesia.[2] Los individuos que abusan de drogas estimulantes con frecuencia se administran benzodiazepinas para calmar su estado anímico. A menudo se usan benzodiazepinas para tratar los estados de pánico causados en las intoxicaciones por alucinógenos.[3]

La denominación de estos compuestos, suele peculiarizarse por la terminación -lam o -lan (triazolam, bentazepam, oxazolam, estazolam) y por la terminación pam y pan (diazepam, lorazepam, lormetazepam, flurazepam, flunitrazepam, clonazepam). No obstante, hay excepciones como el clorazepato dipotásico (Tranxilium) o el clordiazepóxido (Librium). El término benzodiazepina se refiere a la porción en la estructura química de estos medicamentos compuesto por el anillo de benceno unido a otro anillo de siete miembros heterocíclicos llamado diazepina.

A pesar de que en el uso clínico las benzodiazepinas ejercen efectos cualitativos muy similares uno del otro, existen importantes diferencias cuantitativas en sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas, las cuales han sido la base de sus variados patrones de aplicación terapéutica.[4] Las benzodiacepinas pueden causar dependencia, no presisamente se refiere a una adiccion, sino a que solamente controlan pero no curan la enfermedad o la ansiedad.

Contenido

Historia

Estructura química del diazepam, una de las benzodiazepinas más conocidas.

La primera BZD fue el clordiazepóxido—nombrado inicialmente Metaminodiazepoxido—, descubierta en 1949 por el científico Leo Sternbach (1908–2005) y sintetizada luego en 1955 por los laboratorios Roche en Nutley, Nueva Jersey; y comercializada a partir 1957 bajo el nombre de Librium—derivado de las sílabas finales de equilibrium. Las pruebas realizadas con el clordiazepóxido en animales demostraron que el compuesto era un efectivo hipnótico, ansiolítico y relajante muscular. Después del lanzamiento del clordiazepóxido, se comercializó el Diazepam con el nombre de Valium, una versión simplificada del clordiazepóxido, seguido por otras benzodiazepinas.[5] Ciertos problemas del sueño fueron tratadas con nitrazepam, introducido al mercado en 1965, temazepam (1969) y flurazepam en 1973.[6] Éstas se recetaron ampliamente para dolencias relacionadas con el estrés durante los años 1960 y 1970 y a dosis más bajas que las necesarias para producir hipnosis—lo que los diferencian del fenobarbital, por ejemplo. En 1977, por ejemplo, en EE. UU. se fabricaron 800 toneladas de BZD. Los efectos más notables ocurrían enrte pacientes alcohólicos e incluso se reportaba que lás úlceras y ciertos problemas dermatológicos que involucraban etiologías emocionales, se reducían con el clordiazepóxido.[7]

Farmacología

Las benzodiazepinas se pueden administrar por vía oral y algunas de ellas por vía intramuscular e intravenosa. La semivida de estos fármacos varía de 2 horas, como el midazolam y clorazepato hasta 74 horas como el flurazepam. Basado en su semivida, las benzodiazepinas se dividen en cuatro grupos:[8]

  • Compuestos de duración ultra-corta, con una semivida menor de 6 horas.
  • Compuestos de duración corta, tienen una semivida menor de 12 horas y tienen pocos efectos residuales al tomarse antes de acostarse en la noche, aunque su uso regular puede conducir a insomnio de rebote[9] y ansiedad al despertar.
  • Compuestos intermedios, tienen una semivida entre 12 y 24 horas, pueden tener efectos residuales durante la primera mitad del día y el insomnio de rebote tiende a ser más frecuente al descontinuar su uso. Se presentan también síntomas de abstinencia durante el día con el uso prolongado de esta clase de benzodiazepinas.
  • Compuestos de acción larga, tienen una semivida mayor de 24 horas.[10] Los fuertes efectos sedativos tienden a perdurar durante el día siguiente si se usan con el fin de tratar la insomnia.

Las benzodiazepinas pueden acumularse en el cuerpo. La semivida de eliminación varía grandemente entre un individuo y el otro, especialmente entre pacientes de la tercera edad. Los compuestos de acción corta tienen mejores resultados como hipnóticos, mientras que los de larga duración se prefieren por sus efectos ansiolíticos.

Farmacocinética

Todas las benzodiazepinas son, en esencia, absorbidos completamente, con la excepción del clorazepato, el cual es descarboxilado por el jugo gástrico antes de su completa absorción. Las benzodiazepinas y sus metabolitos activos se unen a proteínas plasmáticas en un rango entre 70 y 90% y no se han reportado ejemplos de competición con otros medicamentos por esas proteínas. Las benzodiazepinas se metabolizan extensamente por sistemas enzimáticos microsomales del hígado. Esa biotransformación hepática de las BZD ocurre en tres pasos, el primero una reacción que modifica o remueve el sustituyente que por lo general se encuentra en la posición 1 o 2 del anillo de diazepina, la segunda es una reacción de hidroxilación en la posición 3 produciendo el metabolito activo y, finalmente, una tercera reacción de conjugación principalmente con ácido glucurónico.[4]

Mecanismo de acción

Las BZD son agentes depresores del sistema nervioso más selectivos que otras drogas como los barbitúricos, actuando, en particular, sobre el sistema límbico. Las BZD comparten estructura química similar y tienen gran afinidad con el complejo de receptores benzodiazepínicos en el sistema nervioso central (SNC). Estructuralmente, las BZD presentan un anillo de benceno con seis elementos, unido a otro anillo de diazepina con siete elementos. Cada BZD específica surgirá por sustitución de radicales en diferentes posiciones.

En cuanto a los receptores específicos en el SNC para las BZD, éstos forman parte del complejo ácido gamma-aminobutírico (GABA). El GABA es un neurotransmisor con prolífica acción inhibitoria, y sus receptores forman parte de un sistema bidireccional inhibitorio conectado entre diversas áreas del SNC. Las BZD potencian la acción inhibitoria mediada por el GABA. Los receptores de las BZD se distribuyen por todo el cerebro y la médula espinal; también se encuentran en las glándulas adrenales, riñones, glándula pineal y plaquetas.

Las benzodiazepinas se unen en la interface de las subunidades α y γ del receptor GABA A, el cual tiene un total de 14 variantes de sus 4 subunidades. La unión de una BZD al receptor GABA requiere también que las unidades α del receptor GABAA (es decir, α1, α2, α3 y α5) contengan un residuo aminoácido de histidina. Por esta razón las benzodiazepinas no muestran afinidad por las subunidades α4 y α6 del receptor GABAA que contienen arginina en vez de histidina. Otras regiones del receptor GABAA liga a neuroesteroides, barbitúricos y ciertos anestésicos.[11] Los receptores GABAB asociados a proteína G no son alteradas por las benzodiazepinas.[4]

Para que los receptores GABAA respondan a la acción de las BZD, necesitan tener tanto una subunidad α como una subunidad γ, puesto que las BZD se unen en la interface de ambas subunidades. Una vez ligadas, las BZD cierran al receptor en una configuración que le da al neurotransmisor GABA una mayor afinidad por el receptor, aumentando la frecuencia de apertura del asociado canal ionico de cloro e hiperpolarizando la membrana celular. Esto potencia el efecto inhibitorio del GABA, produciendo efectos sedativos y ansiolíticos. Cada benzodiazepina tiene una afinidad diferente por el receptor GABAA con sus subunidades. Por ejemplo, las BZD con alta afinidad a nivel de la subunidad α1 se asocian con sedación, mientras que los que tienen una mayor afinidad por los receptores que contengan la subunidad α2 y/o α3 tienen una buena actividad anti-ansiedad.[12] Las BZD también se unen a la membrana de las células gliales.[13] A dosis hipnóticas, las BZD no tienen efectos sobre la respiración en individuos sanos. En pacientes con enfermedades pulmonares como las enfermedades obstructivas, a grandes dosis de BZD, como las usadas para las endoscopías, se nota una leve depresión de la ventilación alveolar produciendo acidosis respiratoria a expensas de una hipoxia y no una hipercapnia.[4] Más aún, las dosis leves de BZD a menudo empeoran trastornos respiratorios nocturnos.

Las benzodiazepinas son agonistas completos a nivel de su receptor celular en la producción de propiedades sedantes y ansiolíticos. Los compuestos que se unen a los receptores benzodiazepínicos y potencian la función del receptor GABA se denominan agonistas de los receptores benzodiazepínicos y, por ende, tienen propiedades sedativas e hipnóticas. Los compuestos que, en ausencia del agonista, no tienen acción aparente pero que inhiben competitivamente la unión del agonista a su receptor se denominan antagonistas del receptor benzodiazepínico. Los ligandos que disminuyen la función del GABA al unirse al receptor reciben el nombre de agonistas inversos del receptor benzodiazepínico.

Algunos compuestos tienen acciones intermedias entre un agonista completo y un antagonista completo y se denominan agonistas o antagonistas parciales. El interés en los agonistas parciales del receptor benzodiazepínico radica en evidencias de que con ellos no ocurre un efecto completo de tolerancia con el uso crónico, es decir, los agonistas parciales muestran propiedades ansiolíticos con una reducida cantidad de sedación y menores problemas con dependencia y trastornos de abstinencia.[14]

Las propiedades anticonvulsivos de las BZD puede que se deba en parte o enteramente a la unión con canales de sodio dependientes de voltaje, en vez de los receptores benzodiazepínicos. La continua generación de potenciales de acción a nivel de las neuronas parece verse limitado por el efecto de las BZD al lograr recobrar lentamente de la inactivación a los canales de sodio.[15]

Benzodiazepinas comunes

medicamento marcas registradas* semivida de eliminación (h)** [metabolito activo] Efectos centrales*** Dosis aproximada equivalente****
Alprazolam Xanax, Trankimazin, Zamoprax, Xanor, Tafil, Alprox, Adax 7-18 h ansiolítico antipanico 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg o 2 mg
Bromazepam Lexotan, Lexomil, Lexotanil, Lexatin, Somalium, Bromam 10-20 h ansiolítico, relajante esqueletomuscular 5–6 mg
Clordiazepóxido Librium, Tropium, Risolid, Klopoxid 5-30 h [36-200 h] ansiolítico, relajante esqueletomuscular 25 mg
Cinolazepam Gerodorm 9 h sedante ?
Clobazam Frisium 12–60 hours ansiolítico, anticonvulsivo 20 mg
Clonazepam Klonopin, Klonapin, Rivotril 18-50 h ansiolítico, anticonvulsivo 0,5 mg
Clorazepato Tranxene, Tranxilium [36-100 h] ansiolítico, anticonvulsivo 15 mg
Diazepam Valium, Apzepam, Stesolid, Apozepam, Hexalid, Valaxona, Diazepan 20-100 h [36-200] ansiolítico 10 mg
Estazolam ProSom 10-24 h hipnótico 1–2 mg
Flunitrazepam Rohypnol, Fluscand, Flunipam, Ronal 18-26 h [36-200 h] hipnótico 1 mg
Flurazepam Dalmane [40-250 h] hipnótico 15–30 mg
Halazepam Paxipam, Alapryl [30-100 h] ansiolítico 20 mg
Ketazolam Anxon, Sedotime 2 h ansiolítico 15–30 mg
Loprazolam Dormonoct 6-12 h hipnótico 1–2 mg
Lorazepam Ativan, Temesta, Orfidal, Lorabenz 10-20 h ansiolítico 1 mg
Lormetazepam Noctamid, Pronoctan, Loramet 10-12 h hipnótico 1–2 mg
Medazepam Nobrium 36-200 h ansiolítico 10 mg
Midazolam Dormicum, Versed, Hypnovel 3 h (1,8-6 h) ansiolítico, hipnótico 2 mg
Nitrazepam Mogadon, Apodorm, Pacisyn, Dumolid 15-38 h hipnótico 10 mg
Nordazepam Madar, Stilny 50-120 h ansiolítico 10 mg
Oxazepam Serax, Serenid, Serepax, Sobril, Oxascand, Alopam, Oxabenz, Oxapax 4-15 h ansiolítico 20 mg
Prazepam Centrax [36-200 h] ansiolítico 10–20 mg
Quazepam Doral, Quiedorm 25-100 h hipnótico 20 mg
Temazepam Restoril, Normison, Euhypnos 8-22 h hipnótico 20 mg
Tetrazepam Myolastan, Miolastan 3-26 h ansiolítico, Relajante esqueletomuscular ?
Triazolam Halcion, Rilamir 2 h hipnótico 0,5 mg
DMCM  ?  ? ansiogénico, convulsivo no usado terapéuticamente

*No figuran todas las marcas registradas. Lista no taxativa.
***Aunque todas las benzodiazepinas actúan de manera similar, se comercializan como ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsivos, etcétera. [2]

Usos terapéuticos

Tabletas de Tafil (Alprazolam) 2mg.

La familia de las benzodiazepinas incluye una gran cantidad de moléculas que comparten ciertas propiedades; terapéuticamente, se les ha asignado usos específicos, de acuerdo a las ventajas relativas que puedan mostrar unas respecto de otras. Por ejemplo, el clonazepam tiene un perfil muy eficaz como ansiolítico en el tratamiento de trastornos de pánico o ansiedad generalizada, además del uso tradicional como anticonvulsivo. El hecho de que sus propiedades hipnóticas, miorrelajantes y amnésicas sean relativamente más débiles que entre las otras benzodiazepinas, le confiere un perfil de efectos secundarios mejor tolerado cuando se utiliza como ansiolítico o anticonvulsivo. Por eso tiene esas indicaciones, mientras que, como miorrelajante, por ejemplo, suele optarse por el diazepam. Tanto el clonazepam como el diazepam son drogas con una semivida de eliminación prolongada (más de 24 horas).

La larga permanencia de las BZD en los tejidos puede representar un problema. El diazepam, por ejemplo, puede alcanzar semividas de eliminación superiores a las 100 horas. Incluso en caso de perfecto funcionamiento visceral, muchas BZD se transforman en DMD (dimetildiazepina), que posee una semivida de 70 horas. En particular, en caso de embarazo, aunque se interrumpa el uso, la concentración de la droga en plasma seguirá siendo elevada por varias semanas después de la concepción.

Para el tratamiento del insomnio a corto plazo suele recurrirse a BZD de acción corta y ultra-corta, que promuevan una rápida conciliación del sueño (efectos hipnóticos), pero tengan una semivida relativamente breve en el organismo, de modo que no produzcan somnolencia residual al día siguiente, como el triazolam o el midazolam. Actualmente, tiende a utilizarse en estos casos una nueva clase de drogas hipnóticas, relacionadas funcionalmente con las benzodiazepinas, que incluyen al zolpidem, la zopiclona y el zaleplón.

En anestesia se utiliza el Midazolam por vía endovenosa debido a su corta semivida para sedación en los procesos ligeramente dolorosos.

Anticonvulsivos

Artículo principal: Antiepiléptico

Las benzodiazepinas (BZD) son potentes anticonvulsivos y tienen propiedades que salvan la vida durante el manejo de un status epiléptico. Las BZD más frecuentemente usadas para controlar la epilepsis son el diazepam y lorazepam. Un metaanálisis de 11 ensayos clínicos concluyó que el lorazepan es superior que el diazepam en el tratamiento de epilepsias persistentes.[16] A pesar de ello, el diazepam tiene un tiempo de acción mucho más duradero que el lorazepam, quien a su vez tiene un efecto anticonvulsivo más prolongado. La razón de ello es que el diazepam es altamente liposoluble pero tiene una gran afinidad protéica, por lo que su fracción no unida a las proteínas tiene un gran volumen de distribución, lo que se traduce en una duración de acción de solo 20-30 minutos en el status epiléptico. Por su parte, lorazepam tiene un volumen de distribución mucho menor lo que resulta en una acción más prolongada en el tratamiento de este mal. Lorazepam, en esos términos, tiene una acción superior al del diazepam, al menos en los estadios iniciales del tratamiento del status epiléptico.[17] Otros BZD anticonvulsivos incluyen el clobazam, clonazepam, clorazepate y el midazolam.

Ansiolíticos

Artículo principal: Ansiolítico

Las benzodiazepinas poseen propiedades anti-ansiedad y pueden ser usados para el manejo temporal de la ansiedad severa. Las BZD, por lo general, se administran por vía oral, aunque se pueden administrar por vía intravenosa durante un ataque de pánico. Un panel internacional de expertos en la farmacoterapia de la ansiedad y la depresión definieron al uso de las benzodiazepinas, especialmente en combinación con antidepresivos, como las prinicipales drogas en la terapia de los trastornos de la ansiedad.[18] [19] [20] [21]

A pesar del incrementado enfoque en el uso de antidepresivos y otros agentes en el tratamiento de la ansiedad, las benzodiazepinas permanecen como los principales ansiolíticos en farmacoterapia debido a su eficacia, inicio rápido de acciones terapéuticas y el perfil más favorables de efectos colaterales.[22] Los patrones en el tratamiento de los medicamentos psicotrópicos se han mantenido estables por más de una década, siendo las benzodiazepinas las más usadas en el trastorno del pánico.[23] Algunos BZD usados como ansiolíticos son el alprazolam, bromazepam, chlordiazepoxide, clonazepam, clorazepate, diazepam, lorazepam, medazepam, nordazepam, oxazepam y el prazepam.

Insomnio

Artículo principal: Insomnio

Las benzodiazepinas se usan como hipnóticos por sus fuertes efectos sedativos y algunos se prescriben a menudo para el manejo del insomnio. Las BZD de larga duración, tal como el nitrazepam, tienen efectos colaterales que pueden persistir durante todo el día, mientras que las BZD de duración intermedia, como el temazepam, tienen menos efectos duraderos manifiestos al día siguiente de su administración. Las funciones hipnóticas de las BZD deberían ser reservadas por cursos de corta duración para tratar el insomnio, puesto que pueden producir dependencia y tolerancia si se toman regularmente por más de unas pocas semanas. Otros hipnóticos BZD usados para el insomnio incluyen el brotizolam, estazolam, flunitrazepam, flurazepam, loprazolam, lormetazepam, midazolam, nimetazepam, phenazepam y triazolam.

Usos previo a cirugía

Artículo principal: Sedante

Se pueden aprovechar los efectos de las BZD antes de los procedimientos quirúrgicos, especialmente en quienes se presenten con ansiedad. Por lo general, se administran un par de horas antes de la cirugía, produciendo alivio de la ansiedad y también produciendo amnesia ayudando a olvidar la incomodidad previa a la operación. El lorazepam puede ser usado también en personas antes de procedimientos odontológicos.

Usos en Cuidados Intensivos

Las BZD pueden resultar muy útiles en pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos que estén recibiendo ventilación mecánica o aquellos con dolor o muy tensos. Se debe usar prescaución en estos casos debido a la posibilidad de depresión respiratoria en algunos pacientes que reciben BZD.

Dependencia alcohólica

Artículo principal: Síndrome de abstinencia

Se ha demostrado que las benzodiazepinas son seguras y efectivas para el tratamiento de los síntomas del síndrome de abstinencia alcohólica.[24] Se emplea una u otra benzodiazepina según su farmacocinética. Las BZD más frecuentemente usadas para el manejo de la detoxificación alcohólica son el diazepam y el clordiazepóxido, dos agentes de acción duradera y el lorazepam y oxazepam, de acción intermedia. El diazepam y clordiazepóxido hace que la detoxificación sea más tolerable y se espera que los síntomas de abstinencia no aparezcan. Los agentes de acción intermedia tienen excelentes resultados. En el alcoholismo no complicado la primera línea de tratamiento es el clordiazepóxido,[25] mientras que el oxazepam es el más frecuentemente usado para casos de síntomas de abstinencia más severos y en pacientes que metabolizan los medicamentos con más dificultad, como los pacientes ancianos y quienes tengan cirrosis hepática. El lorazepam es el único BZD con absorción intramuscular conocida en casos que se requiera su uso intramuscular y es el más efectivo en prevenir y controlar las epilepsias. El fenazepam también se usa en estos casos con excelentes resultados.

Trastornos musculares

Las benzodiazepinas tienen propiedades relajantes sobre los músculos por lo que son útiles en el control de espasmos musculares como en el caso del tetano y otros trastornos espásticos como el síndrome de las piernas inquietas.

Manía aguda

Artículo principal: Manía

Los episodios maníacos son estados anímicos anómales, constituyendo una de las fases del trastorno bipolar. Las BZD pueden ser útiles en el manejo a corto plazo de la manía aguda hasta que logren tener efecto el litio o neurolépticos. Las BZD producen rápida tranquilización y sedación del individuo maniaco por lo que son una herramienta importante para estos pacientes. Tanto el clonazepam y el lorazepam son usados para estos tratamientos con algunas evidencias de que el clonazepam es superior en sus efectos anti-maníacos.[26] [27]

Usos veterinarios

Al igual que en humanos, las BZD se usan en una variedad de situaciones en la prácitca veterinaria para el tratamiento de diversos trastornos animales. El midazolam y diazepam se usan por sus propiedades anestésicos en veterinaria en combinación con otros anestésicos generales como la ketamina.[28] [29] Ambos BZD pueden ser usados como un sedante ansiolítico para calmar la ansiedad y la agitación de un animal en el ambiente veterinario, incluyendo el transporte del animal.[30] [31] El diazepam ha demostrado tener propiedades tranquilizantes en varios animales con efectos miorelajantes, reducción de estrés e inhibición de la agresión.[32]

Las benzodiazepinas se usan también para el control de trastornos musculares en algunos animales. El diazepam se ha prescrito por veterinarios para el tratamiento y control de animales con tremores. Los corticosteroides y/o el diazepam son ambos efectivos en estos casos de temblores en pacientes veterinarios.[33] [34] El diazepam también se ha usado en el control de espasmos musculares resultantes del tétano en gatos.[35] Las BZD, incluyendo el diazepam, se usa en el tratamiento de varias formas de epilepsia en perros[36] por motivo de sus propiedades anticonvulsionantes, especialmente en aliviar los síntomas en trastornos epilépticos en animales. Sin embargo, con el uso prolongado, las BZD tienden a perder sus efectos anticonvulsionantes.

Algunos agonistas parciales del receptor benzodiazepínico han mostrado ser prometedores, no solo por su eficacia, sino por tener síntomas muy leves de abstinencia tan pronto se omite su uso, lo que podría hacerlos superiores a las BZD en el tratamiento a largo plazo de la epilepsia en animales.[37] El fenobarbital es la droga de elección y el bromuro de potasio en segundo lugar para el tratamiento de la epilepsia en perros y el diazepam se recomienda para el tratamiento no hospitalario de episodios convulsivos periódicos.[38] EL lorazepam se ha usado como pre-medicamento antes de la anestesia general para producir relajación muscular adecuado previo a cirugías veterinarias.[39]

El midazolam puede también ser usado junto con otros medicamentos para la sedación y captura de animales salvajes.[40]

Usos no terapéuticos

Las benzodiazepinas se usan y abusan recreacionalmente en la activación de las vías de gratificación dopaminérigcas del sistema nervioso central.[41] Quienes abusan de las BZD desarrollan un alto grado de tolerancia, así como subidas en escaladas de las dosis a niveles muy elevadas. El uso de larga data de las BZD tiene el potencial de crear dependencia física y psicológica y añade un riesgo de serios síntomas de abstinencia. La tolerancia y la dependencia de las BZD se crea con rapidez entre los usuarios de estos medicamentos, demostrando síntomas de abstinencia de las BZD en tan solo 3 semanas de uso contínuo. En particular el temazepam, usado ocasionalmente por vía intravenosa, puede llevar a complicaciones como abscesos, celulitis, tromboflebitis, trombosis venosa profunda, hepatitis B y C, VIH o SIDA, sobredosis y gangrena.

Las benzodiazepinas se usan también ampliamente entre usuarios de las anfetaminas y aquellos que abusan de esta combinación tienen niveles más elevados de trastornos mentales, deterioro social y salud generalmente pobre. Quienes se inyectan BZD tienen una probabilidad 4 veces mayor de compartir sus jeringas que quienes se inyectan drogas no-benzodiazepínicas. Se ha concluido en varios estudios que las BZD causan mayor riesgo de disfunción psico-social entre sus usuarios.[42] Aquellos que usan estimulantes y drogas depresivas reportan con mayor frecuencia reacciones a los estimulantes y de haber sido tratados por problemas relacionados con los estimulantes que los depresivos.[43]

Una vez que se haya establecido una dependencia medicamentosa, el clínico tiende a establecer el consumo diario promedio de BZD por el usuario y convertir al paciente a una dosis equivalente de diazepam antes de comenzar el programa gradual de reducción, comenzando con reducciones de aproximadamente 2 mg. No se recomienda añadir otras drogas como antidepresivos como el buspirona, bloqueantes de los receptores beta y carbamazepina, a menos que haya una indicación específica para su uso.[44]

Clasificación de las benzodiacepinas según su vida media. LARGA: 40-200 h.

   Clobazam.
   Cloracepato dipotásico.
   Clordiacepóxido.
   Diacepam.
   Fluracepam.
   Medacepam.
   Pinacepam.
   Clotiacepam.
   Pracepam.

INTERMEDIA: 20-40 h.

   Bromacepan.
   Flunitracepain.
   Nitracepam.

CORTA: 5-20 h.

   A Iprazolain.
   Lorinetacepam.
   Loracepam.
   Oxacepam.
   Tepacepam.

ULTRACORTA: 1-1 5 h.

   B rotizolam.
   N-fidazolain.

Criminalística

Quienes ingieren benzodiazepinas están más propensos a ser arrestados o encarcelados dentro de un período de un año.

En una encuesta a personas detenidas por la policía de Australia, se notó que aquellos que usaban benzodiazepinas de manera legal o ilegal, tenían una probabilidad mayor de vivir en las calles, de haber usado heroína o metanfetaminas en los 30 días previos a su arresto y una probabilidad menor de haber estado empleados.

Quienes toman benzodiazepinas también tienen una probabilidad mayor de recibir ingresos económicos ilegales y de haber sido arrestados o encarcelados en el término de un año. Aunque se reportan casos de abuso solo de benzodiazepinas, lo más frecuente es el uso de varias drogas de diferentes clases. Las mujeres que toman benzodiazepinas reportan un mayor uso que los hombres de heroína, mientras que los hombres que toman BZD reportan con mayor frecuencia el uso concomitante de anfetamina. Quienes toman benzodiazepinas tienden a reclamar beneficios gubernamentales más que aquellos que no toman el medicamento. Por estas y otras evidencias se ha establecido una asociación entre el uso de BZD y el crimen.

Quienes reportan ingerir benzodiazepinas tienden a ser mas homosexuales y a encontrarse con más frecuencia en crímenes en contra de la propiedad privada que quienes ingieren otras drogas. De los detenidos que reportan el uso de benzodiazepinas, uno de cada cinco se inyectan el medicamento, mayormente de temazepam ilegal, aunque algunos reportan la inyección de temazepam recetado y, con mucha menos frecuencia, otras benzodiazepinas. El interés en la forma inyectada se fundamenta en el aumento de riesgos asociados a esta práctica. Los principales problemas se relacionan con dependencia, el potencial de una sobredosis en combinación con opio y problemas de salud relacionados con el uso de inyectadoras. La benzodiazepina más frecuentemente abusada y de mayores consecuencias es de manera sobrepujante el temazepam.[45] En algunas jurisdicciones de los Estados Unidos reportan que el abuso de benzodiazepinas sobrepasa el de opio.[46]

Las benzodiazepinas también han sido usadas por asesinos en serie, y por quienes presentan el trastorno llamado síndrome de Munchausen por poder.[47] [48] [49] Las BZD se han usado para facilitar un robo y violaciones,[50] [51] en cuyo caso con frecuencia se mezcla con comida o una bebida ingerida por la víctima.[52] El flunitrazepam, temazepam, y el midazolam son las más comunmente usadas para facilitar violaciones.[53] El alprazolam ha sido abusado con el propósito de ejecutar actos de incesto y la corrupción sexual de niñas adolescentes.[54] Sin embargo, el licor sigue siendo la droga que más comunmente involucrada en casos de violaciones asociadas con drogas.[55] Aunque las benzodiazepinas y el etanol son las drogas más frecuentes en abusos sexuales, el ácido gama-hidroxibutírico es otra droga potencialmente usada en violaciones por droga la cual ha recibido atención de los medios de comunicación.[56]

Algunas benzodiazepinas, por encima del resto, se asocian a crímenes en especial si ingeridas en combinación con licor. La potente benzodiazepina flunitrazepam, que tiene efectos amnésicos fuertes, puede causar que quienes abusen de su uso se vuelvan «sangre fría» o despiadados y que se llenen de sentimientos de invencibilidad. Ello a conllevado a actos de extrema violencia en contra de otros, con frecuencia dejando al atacante sin memoria de lo ocurrido durante su estado inducido por la droga. Se ha propuesto que los actos criminales y violentos producidos bajo los efectos de las benzodiazepinas pueden estar relacionados a niveles bajos de serotonina por medio de efectos GABAérgicos.[57] Se ha implicado al flunitrazepam en casos de asesinos en serie que ejercen actos de tremenda violencia quienes presentan luego amnesia anterógrada.[58] Un estudio de psiquiatría forénsica demostró que quienes abusaban de flunitrazepam para el momento de sus crímenes mostraron violencia extrema, carecían la capacidad de pensar con claridad y experimentaron un pérdida de empatía por sus víctimas. Se encontrón en el estudio que el abuso del licor y otras drogas en combinación con el flunitrazepam empeoraba la situación. Su comportamiento bajo la influencia de flunitrazepam se oponía al estado psicológico normal del individuo.[59]

Efectos adversos

Los efectos secundarios más frecuentes que pueden aparecer con el uso o administración de benzodiazepinas incluyen:[60]

Reacciones paradójicas

Los efectos tranquilizantes de las benzodiazepinas pueden ser sobrepuestos por reacciones violentas y agresivas en ciertas personas susceptibles.

En algunos pacientes, las benzodiazepinas pueden causar excitación paradójica, incluso con aumento de la irritabilidad y tendencia a la hostilidad. Estas reacciones ocurren de manera secundaria a la desinhibición de tendencias conductuales usualmente limitadas por restricciones sociales, como suele ocurrir también con el uso del alcohol. Este tipo de reacción es más frecuente en niños, pero también ocurre en ancianos y pacientes con trastornos del desarrollo.

Se han percibido cambios en la conducta como resultado de la administración de BZD, incluyendo manía, esquizofrenia, enojo, impulsividad e hipomanía.[62] Aquellos individuos con trastorno límite de la personalidad parecen tener un riesgo mayor de tener trastornos psiquiátricos y de conducta severos al tomar benzodiazepinas. La agresión y arranques violentos pueden ocurrir también con el consumo de BZD, en particular si se combinan con el licor. Aquellos que abusan de estas drogas y los pacientes con terapias de altas dosis pueden tener un mayor riesgo de reacciones paradójicas a las BZD.[63] Las reacciones paradójicas pueden ocurrir en cualquier individuo al inicio del tratamiento, de modo que se acostumbra un monitoreo basado en la probabilidad de la aparición de ansiedad o pensamientos suicidas.[61] La reacción paradójica puede ser más leve, haciendo que la persona se torna habladora y emocionalmente abierta en sus relatos hablados.[64]

Al usar a las benzodiazepinas como terapia adyuvante de la epilepsia, por lo general se requiere un ajuste de la dosificación del agente primario. La administración concomitante de BZD con otros anticonvulsivos puede precipitar un incremento en ciertas actividades epilépticas, específicamente las convulsiones tónico-clónicas.

En una carta a la British Medical Journal, se informó de que una alta proporción de padres referidos por amenazas o acciones de abuso y maltrato infantil habían estado consumiendo drogas, a menudo combinaciones de benzodiazepinas con antidepresivos tricíclicos. Varias madres describieron que en vez de sentirse con menos ansiedad o depresión, se volvieron hostiles y abiertamente agresivas en contra de sus niños y otros familiares durante el uso de tranquilizantes. El autor de la carta advirtió que ciertos ataques o estrés ambiental o sociales, tales como la dificultad de lidiar con el llanto de un bebé, combinado con el efecto de los tranquilizantes, podía precipitar la aparición de eventos de abuso infantil.[65]

Estas reacciones paradójicas de furia por el uso de tranquilizantes benzodiazepínicos puede deberse al deterioro parcial de la conciencia, lo que genera estos comportamientos automáticos, amnesia de fijación y agresividad por la desinhibición con un posible papel jugado por ciertos mecanismo serotonérgicos.[66]

No se conocen aún los mecanismos fisiopatológicos bajo estas reacciones, sin embargo se sabe que los individuos jóvenes y los de edad avanzada están a mayor riesgo, así como personas con hábitos alcohólicos y con trastornos psiquiátricos y de personalidad. Se ha reportado incluso una variabilidad genética en los receptores benzodiazepínicos GABA que puede contribuir a las respuestas farmacodinámicas inestables.[64]

Sobredosis

La sobredosis de benzodiazepinas, en particular cuando se combinan con licor u opio, puede llevar a un estado de coma.[67] El antídoto para todas las benzodiazepinas es el flumazenilo, un antagonista de las benzodiazepinas, el cual, ocasionalmente, se usa de modo empírico en pacientes que se presentan a una sala de emergencia por pérdida de la consciencia inexplicada. Siempre se prefiere el manejo de medidas de soporte antes de instalar un tratamiento antagonista de benzodiazepinas para proteger al paciente tanto de los efectos de la abstinencia como de posibles complicaciones por la uso simultáneo de compuestos farmacéuticos no relacionados químicamente. Para ello se debe hacer, con el adecuado escrutinio, una determinación de una posible sobredosis deliberada, tomando previsiones para prevenir injurias adicionales por parte del individuo.[68] [69]

El flumazenil debe ser administrado por personal médico entrenado para ello, pues el uso adecuado en situaciones de sobredosis puede reducir la probabilidad de que el paciente sea admitido a una unidad de cuidados intensivos. Sin embargo, se debe tomar precauciones en el uso del flumazenil, tomando en cuenta que el individuo puede tener una sobredosis mixta de varias sustancias, cuyos antídotos pueden tener su propio listado de interacciones medicamentosas adversas.

Los pacientes en quienes se sospecha una sobredosis por benzodiazepinas y que muestran deficiencia en su nivel de consciencia y depresión respiratoria y que lo más probable es que requieran una intubación endotraqueal junto con una posible admisión a cuidados intensivos, deben ser quienes se consideren candidatos para el flumazenil para evitar la intubación y la ventilación artificial. La decisión de administrar flumazenil a un paciente sospechoso de una sobredosis de BZD debe ser hecha seguida de una evaluación clínica comprehensiva, incluyendo un examen físico y evaluaciones bioquímicas del estado respiratoria del paciente y su capacidad de proteger, sin auxilio artificial, sus propias vías aéreas.

El flumazenil no debe ser usado en pacientes en quienes se sospeche o se conozca uso de drogas proconvulsionantes como los depresivos tricíclicos y en pacientes con antecedentes de epilepsia. El flumazenil tampoco debe ser usado en pacientes con dependencia física a las benzodiazepinas, por razón de que el flumazenil provocará, por lo general, un síndorme de abstinencia agudo al reemplazar el ligando del receptor benzodiazepínico, potencialmente produciendo el inicio de convulsiones severas. El flumazenil debe ser administrado de manera lenta y cuidadosa para evitar reacciones adversas asociadas a su uso. Se debe administrar la dosis eficáz mínima de este medicamento para evitar sus efectos psicológicos indeseables y para prevenir la aparición de efectos secundarios potencialmente graves. Algunos pacientes pueden despertar de manera agitada después de la administración de flumazenil y puede que intenten retirarse del servicio de salud donde se les está administrando el tratamiento. El uso de flumazenil debe ser restringido a centros asistenciales dotados con equipos de resucitación completa y accesidbles de manera inmediata.[70]

La sobredosis de benzodiazepinas puede ser un evento intencional, accidental o iatrogénica. El tratamiento inicial, así como su diagnóstico correcto, pueden ocurrir simultáneamente con la administración de un bolo inyectado de flumazenil en el rango de 0,1 a 0,3 mg. Estas dosis son generalmente bien toleradas y efectivas para diagnosticar y tratar la sobredosis por benzodiazepinas. Muchas BZD son de acción más prolongada que flumazenil, por lo que existe un riesgo importante de recaída con la aparición de coma y depresión respiratoria a medida que seden los efectos del flumazenil. Dependiendo de la condición clínica, puede que sea necesaria la administración de dosis adicionales de clumazenil o una infusión de 0,3-0,5 mg por cada hora. En recién nacidos y niños pequeños, el flumazenil intravenoso de 10-20 microgramos tres veces al día (u otra dosificación si se es requerida) tiende a ser una dosis efectiva para las sobredosis con BZD. Para las terapias de larga duración, puede usarse la vía rectal puede ser una medida alternativa.

El flumazenil puede precipitar la aparición de convulsiones en pacientes con sobredosis mixta de carbamazepina y antidepresivos tricíclico, aunque estos y otras complicaciones pueden ser evitadas si se administran dosis titradas de flumazenil. Por ello, el flumazenil es un medicamento relativamente seguro y efectivo en el tratamiento de sobredosis con BZD.[71]

Algunas investigaciones sugieren que el temazepam puede estar asociado a una tasa de mortalidad mayor que otras benzodiazepinas. Temazepam produce mayor sedación que otras BZD en situaciones de sobredosis, por lo que se piensa que el temazepan, en situaciones de sobredosis, tenga una mayor toxicidad que otras BZD.[72]

Si no se cuenta con el flumazenil, la medicación alternativa que puede utilizarse es la aminofilina.

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  • benzodiazepina — {{＃}}{{LM B05100}}{{〓}} {{［}}benzodiazepina{{］}} ‹ben·zo·dia·ze·pi·na› {{《}}▍ s.f.{{》}} Compuesto químico muy usado en farmacia por sus propiedades sedantes y relajantes: • Las benzodiazepinas pueden causar síndrome de abstinencia.{{○}} …   Diccionario de uso del español actual con sinónimos y antónimos

  • Benzodiazepina — Las benzodiazepinas (BZD) son una clase de drogas con efectos hipnóticos, ansiolíticos, anticonvulsivos, amnésicos y miorelajantes (relajantes musculares). La denominación de estos compuestos, suele peculiarizarse por la terminación lam o lan… …   Enciclopedia Universal

  • benzodiazepina — ben·zo·di·a·ze·pì·na s.f. TS chim. composto organico caratterizzato da un anello pentatomico eterociclico a 7 atomi, due dei quali sono di azoto | TS farm. estens., ciascuno dei suoi derivati a struttura più complessa, impiegati come ansiolitici… …   Dizionario italiano

  • benzodiazepina — pl.f. benzodiazepine …   Dizionario dei sinonimi e contrari

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  • Síndrome de abstinencia de las benzodiazepinas — Benzodiazepina Clasificación y recursos externos CIE 10 F …   Wikipedia Español

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  • Anexo:Código ATC N — El código ATC o Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química (ATC: acrónimo de Anatomical, Therapeutic, Chemical classification system) es un índice de sustancias farmacológicas y medicamentos, organizados según grupos terapéuticos.… …   Wikipedia Español

  • Código ATC N05 — Saltar a navegación, búsqueda Una sección del Sistema de Clasificación Química Anatómico Terapéutica. N Sistema nervioso N05A Antipsicóticos N05AA Fenotiazinas con cadena lateral alifática[1] N05AA01 Clorpromazina N05AA02 Levomepromazina N05AA03… …   Wikipedia Español

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